Cirurxía

Denomínase cirurxía, do grego antigo χείρ (cheír, 'man') e ἔργον (érgon, 'traballo'), de onde χειρουργεία (cheirourgéia, 'traballo manual'), á práctica que implica a manipulación mecánica, manual ou coa axuda instrumental, nas estruturas anatómicas do paciente con finalidade médica, ben sexa diagnóstica, terapéutica ou prognóstica.

Equipo de cirurxiáns e enfermeiras durante unha operación cirúrxica obstétrica: a cesárea.

Operación de apendicectomía.

A cirurxía caracterízase, fundamentalmente, por estes tempos principais:

• diérese: separación, por procedementos cirúrxicos, de partes normalmente unidas (tecidos), que posibilita o aceso á rexión que se pretende operar,
• hemostase: detención do derramamento de sangue para evitar a hemorraxia,
• exérese: separación dunha parte, natural ou patolóxica, do corpo, e
• síntese: pechamento dos tecidos.

O cirurxián xeral realiza a maior parte das cirurxías e asume a dirección do tratamento do paciente politraumatizado grave, indicando cando e onde debe actuar cada especialista.

A cirurxía do trauma (entendéndose aquí por trauma toda lesión corporal causada por caída, colisión ou feridas por armas brancas ou de fogo) é unha das principais áreas de actuación do cirurxián xeral. Noutros casos, como veremos máis abaixo, interveñen cirurxiáns especialistas.

Historia da cirurxía

Artigos principais: Historia da cirurxía, Historia da medicina e Historia da ciencia.

Introdución

O desenvolvemento e o progreso da cirurxía en occidente estivo moi influído por numerosos acontecementos, e durante moi longo tempo os cirurxiáns foron relegados nunha caste inferior entre os sandadores. Non foi até o século XIX cando os grandes progresos no contexto político, relixioso e tecnolóxico, permitiron a dignificación e a consideración social da cirurxía e dos cirurxiáns. Até finais do século XVIII (en Francia e Alemaña), ou mediados do XIX (en España), as profesións de cirurxián e de médico eran diferentes, incluso con distintas consideracións sociais.

En occidente, na Idade Media, os médicos son clérigos, e non laicos. Algúns ocupaban mesmo altas funcións eclesiásticas. O seu casamento estaba (e está) prohibido pola Igrexa católica, e por iso non podían dar os seus coidados ás mulleres (de aí a necesidade de comadroas e parteiras). Aínda por riba, non podían exercer a cirurxía porque "Ecclesia abhorret a sanguine" (a Igrexa ten horror ao sangue). Finalmente, un médico non tiña o dereito de exercer unha profesión manual. Por esta razón, os actos cirúrxicos lles estaban tamén prohibidos. Estes encoméndanse aos barbeiros que, ademais de cortar o pelo e barbear, tiraban os dentes, trataban as feridas e as úlceras, practicaban as incisións dos abscesos, as sangrías etc., despois do diagnóstico dun médico. De aí a denominación de cirurxián-barbeiro.

María Tareixa de Austria e o seu fillo máis vello Luís, o Gand Dauphin.

Lois XIV e a súa familia, por Nicolas de Largillière.

É famoso o caso de María Tareixa de Austria (1638 - 1683), filla de Filipe IV de España e esposa de Lois XIV de Francia que tiña un absceso na axila; Antoine Daquin, médico do rei, opúxose a que Dionis, o cirurxián, lle practicase unha incisión e a raíña morreu..

Máis tarde, en 1686, Lois XIV, afectado dunha fístula anal, vendo que os tratamentos médicos non daban ningún resultado, fixo chamar ao seu cirurxián, un tal Félix Tassy, que o curou, o que permitiu darlle un certo crédito aos cirurxiáns entre os médicos.

Na Francia da época, Jean Pitard, un barbeiro famoso, obtivo do prévôt royal de París, Etienne Boileau, a autorización para constituír unha corporación independente, baixo a dirección de seis xurados, para examinar aos barbeiros que desexasen practicar a "cyrurgie" (cirurxía, no francés da época). Isto provocou un enfrontamento entre a corporación dos barbeiros e a Facultade de Medicina, que se resolveu cun decreto de 1660 que anulaba a creación da corporación dos cirurxiáns. Estes pediron o seu restablecemento e someterse ao primeiro barbeiro do rei, Retz de Villeneuve; pero Lois XIV opúxose e exixiu que fose Félix Tassy, quen obtivo o posto.

Creouse unha cátedra de cirurxía no Jardin des plantes de París, da que se encargou Dionis. Co apoio do rei, os primeiros cirurxiáns (Mareschal, Lapeyronie, Lamartinière) obteñen cinco prazas de profesores nomeados polo primeiro cirurxián.

Isto provoca a cólera da Facultade de Medicina, que se manifesta nas rúas de París exixindo nomear ela aos profesores. Pero as turbas acoden en apoio da Facultade de Cirurxía e os médicos débense poñer a salvo, despois de seren batidos e humillados.

A partir dese momento, os cirurxiáns obteñen incluso que se lles provea dos cadáveres necesarios para os seus estudos sen os ter que reclamar á Facultade de Medicina.

A pesar diso, o número de cadáveres era insuficiente e algúns foron roubados nos cemiterios ou comprados directamente aos verdugos, o que provocou novas batallas coa Facultade de Medicina, que non vacilou en facer intervir aos bedeis para recuperar os corpos ou provocar sanguinarias batallas.

Coa Revolución francesa a diferenza entre cirurxián e médico foi abolida e non houbo máis que un ensino único que comprendía a medicina, a cirurxía e os partos.

Prehistoria

Da época prehistórica algunhas pezas esqueléticas fósiles atestan feitos cirúrxicos tales coma craniotomías (numerosos casos de trepanacións) e de amputacións de membros (máis raros) a partir do Mesolítico. Tamén se encontraron evidencias en restos humanos prehistóricos do Protoneolítico e do Neolítico, en pinturas rupestres. Encontráronse máis de 120 cranios prehistóricos en Francia, datados en 6500 a.C., 40 deles con furados de trepanación.

Cranio datado no Neolítico, 3500 a. C., conservado no Museo de Historia Natural de Lausana, trepanado posibelmente con sílex. Crese que tras a operación o doente sobreviviu.

Folke Henschen, médico e historiador sueco expón que en escavacións realizadas en 1970, os sedimentos do río Dniéper amosan a existencia da trepanación no Mesolítico, hai aproximadamente 14.000 anos. Suxírese que as trepanacións facíanse para curar epilepsias, hemicranias, e cefalalxias. Os sinais de cicatrización nos bordos das reseccións permiten pensar que a craniotomía non era fatal, e que o operado sobrevivía despois da operación. O estudo das técnicas utilizadas por pobos primitivos de Suramérica e da illa de Borneo, permiten facerse unha idea do que se podería utilizar na época prehistórica. A preparación do doente, é dicir, o seu adormecemento, podería realizarse con derivados da durmideira.

Aínda que menos frecuentes, coñécense polo menos tres casos de amputación no Neolítico antigo en Europa occidental: Sondershausen, en Alemaña (amputación dun brazo), Vedrovice, en Moravia (amputación da man) e Buthiers-Boulancourt, Francia, que, grazas ás modernas técnicas, revelan unha amputación do antebrazo esquerdo practicada hai 6900 anos a un home de certa idade.

A cirurxía no mundo antigo

Mesopotamia

Os primeiros trazos de actividades científicas datan das civilizacións humanas do neolítico, onde se desenvolven o comercio e a urbanización . Así, para André Pichot, en La Naissance de la science, a ciencia nace en Mesopotamia (entre os ríos Tigris e Éufrates), contra os anos 4000 - 3500 a.C., na civilización sumeria, principalmente nas cidades de Sumer e Elam.

No código de Hammurabi inclúense algunhas leis referidas especificamente á cirurxía.

Nesta civilización, a innovación máis importante é a invención da escritura cuneiforme (en forma de cuñas ou cravos) que, mediante pictogramas, permite a reprodución de textos, e a elaboración abstracta de conceptos.

A civilización mesopotámica levou á constitución das primeiras ciencias, tales coma a metroloxía,, a álxebra, a astronomía (cálculos de mecánica celeste, previsións dos equinoccios, descríbense constelacións). e a medicina.

A medicina ten un estatuto particular; é a primeira ciencia práctica herdeira dun coñecemento intuitivo. Das 30.000 táboas cuneiformes descubertas, unhas 800 tratan algún tema médico (unha delas, a primeira receita coñecida). O nome do primeiro cirurxián coñecido é Urlugaledin, do 4000 a.C., cuxo cruño persoal, que se acha no Museo do Louvre de París, mostra dous coitelos rodeados de plantas medicinais. O modelo de saúde-enfermidade entre os sumerios baseábase nunha concepción sobrenatural da enfermidade: esta era un castigo divino imposto por diferentes demos tras a ruptura dalgún tabú. Por tanto a medicina estaba intimamente ligada ao sacerdocio, quedando a cirurxía relegada a especialidade médica de segunda categoría. Non obstante, o desenvolvemento das técnicas cirúrxicas é notábel: en Nínive encontráronse instrumentos de bronce e obsidiana de elegante factura: bisturís, serras, trépanos etc.

O código de Hammurabi (achado en Susa, Irán, e conservado no Museo do Louvre), por outra parte, ampara baixo a súa profusa lexislación a especialidade da cirurxía. Algúns fragmentos deste código tratan especificamente sobre intervencións cirúrxicas.

India

Os arqueólogos descubriron que os pobos da Civilización do val do Indo, desde o antigo período Harappan (ca. 3300 a.C.), coñecían a medicina e a odontoloxía. O antropólogo dental Andrea Cucina, da universidade de Missouri-Columbia, descubriu que aqueles homes xa limpaban os dentes. Posteriores investigacións na mesma zona evidenciaron que perforaban os dentes entre os anos 9000 e 7000 a.C.

A civilización hindú, por outra parte, describe no Atharvaveda algúns procedementos médicos, ampliados parcialmente no Ayurveda, dous dos seus libros sagrados. O último, datado no ano 800 a.C., é o precursor dun tratado de cirurxía hindú coñecido como Susruta Samhita (600 a.C.). Susruta é o suposto autor (aínda que non se coñece nada deste individuo ou colectivo). Neste tratado descríbense técnicas cirúrxicas enxeñosas, posteriormente reinventadas pola medicina contemporánea: a redución de fracturas mediante férulas, a sutura das feridas, fístulas cauterizadas ou a drenaxe de abscesos. Este manual contén un anexo que relaciona e representa graficamente 121 instrumentos cirúrxicos diferentes.

A medicina hindú é a primeira en desenvolver técnicas específicas de cirurxía plástica: desde reparacións para deformidades do pavillón auricular tras a perforación para colocar pendentes, até unha elaborada técnica de rinoplastia, presumibelmente desenvolvida en ladróns tras ser aplicada a lei da amputación do nariz prevista para este delito. Tamén se describen métodos cirúrxicos de eliminación de cálculos renais, cálculos vesicais e incluso un método para intervir as cataratas.

Exipto

Ferramentas cirúrxicas nun baixorrelevo do templo de Kom Ombo, Exipto.

Contra o ano 3100 a.C. comeza o período de esplendor da civilización exipcia, cando Narmer, o primeiro faraón, establece a capital en Menfis. Igual que ocorre coa civilización sumeria e a escritura cuneiforme, consérvase unha ampla serie de documentos sobre esta civilización grazas ao emprego da escritura xeroglífica.

Da primeira época monárquica (2700 a.C.) data o primeiro tratado de cirurxía, escrito por Imhotep, visir do faraón Netjerikhet ou Zoser (2667 - 2648 a.C.), que foi sacerdote, astrónomo, médico e o primeiro arquitecto do que se ten noticia. Tal foi a súa fama como sandador que acabou deificado como o deus exipcio da medicina. Nunha das xambas da entrada do templo de Menfis encóntrase o gravado máis antigo dunha intervención cirúrxica: unha circuncisión. Dos moitos papiros que se conservan coñécese nove sobre materias médicas, dos que o máis coñecido e importante é o papiro de Ebers, bautizado co nome do seu descubridor Georg Ebers e que está considerado como o tratado de medicina máis antigo coñecido; datado ao redor do ano 1550 a.C., inclúe receitas, unha farmacopea e a descrición de numerosas enfermidades, así coma algúns tratamentos cosméticos. Sobre cirurxía existen algunhas mencións verbo do tratamento das trabadas de crocodilo ou das queimaduras. O papiro Edwin Smith, un documento algo menos coñecido, datado no ano 1600 a.C., é un manual de cirurxía traumática de sorprendente calidade para a época.

China

Mapa de puntos de aplicación da acupuntura. Dinastía Ming.

A medicina chinesa tradicional describe o equilibrio de cinco elementos que considera fundamentais: auga, terra, lume, madeira e metal. O seu equilibrio é o resultado da presenza de dúas forzas: o Yin e o Yang, que actúan simultaneamente.

O manual médico chinés máis antigo coñecido está datado ao redor do ano 2600 a.C. e coñécese co nome de Nei Ching. Este texto atribúese ao emperador amarelo, Huang Di, aínda que historiadores modernos consideran que foi compilado de fontes antigas por un estudoso entre as dinastías Zhou e Han, máis de 2.000 anos despois), época na que progresou a medicina, sobre todo baixo os Han orientais, con Zhang Zhongjing e Hua Tuo.

O Nei Chin desenvolve moitos conceptos médicos interesantes para a época. Non obstante, o tabú de respectar os cadáveres humanos parece que restou coñecementos de anatomía cirúrxica, sendo os seus principais tratamentos superficiais ou de menor importancia (cauterización de feridas, masaxes en patoloxías traumatolóxicas etc.). A medicina chinesa desenvolveu, en cambio, unha disciplina a cabalo entre a medicina e a cirurxía denominada acupuntura: segundo esta disciplina a aplicación de agullas sobre algún dos 365 puntos de inserción (ou até 600, segundo as escolas) restauraría equilibrio perdido entre o Yin e o Yan.

Hua Tuo foi un famoso médico dos Han orientais. Foi o primeiro en aplicar a anestesia xeral en cirurxía, uns 1.600 anos antes de que fose adoptada polos europeos.

Bian Que (Pien Ch'iao) foi o "doutor milagre" descrito polo historiador chinés Qima Nan en Shi Ji o cal pondera a súa grande habilidade. Noutro libro, Liezi (Lieh Tzu) describe que Bian Que explica dúas vías de intercambio de corazóns en humanos. Queda así establecido o concepto de transplante de corazón ao redor do ano 300 a.C.

América precolombiana

Existen numerosos achados arqueolóxicos que demostran a práctica da trepanación por todo o continente americano. O maior desenvolvemento da cirurxía alcanzouse nas dúas principais civilizacións do centro-sur: Azteca e Inca.

Un coitelo tumi peruano.

Aínda que en xeral a concepción da saúde-enfermidade é de tipo animista ou espiritual, o profundo coñecemento de herbas e principios activos naturais dotou dun arsenal importante a estas culturas: Pódese destacar o uso da coca (Erytroxilon coca), o iagué (Banisteriopsis caapi), o iopo (Piptadenia peregrina), o pericá (Virola colophila), o tabaco (Nicotiana tabacum), o ioco (Paulinia yoco) ou o curare e algunhas daturas como axentes anestésicos.

Cabe destacar o achado da primeira escola de medicina, datada en torno ao ano 250 da nosa era, onde se encontraron gravados anatómicos entre os que parece amosarse unha intervención de cesárea, así coma a descrición de diferentes intervencións menores: extracción de pezas dentarias, redución de fracturas ou drenaxe de abscesos. Existen documentados contra o século III os primeiros cranios trepanados con signos de cicatrización.

Os coñecementos de anatomía (baseados na experiencia achegada por guerras e sacrificios rituais) avalan unha técnica cirúrxica e traumatolóxica notabelmente avanzada, sendo común a utilización de férulas e dun variado instrumental cirúrxico. As ferramentas cirúrxicas varían moito entre as diferentes tribos americanas, desde pequenos punzóns de óso a auténticos bisturís con mango, como os atestados entre os Karimé, ou o tumi, de manufactura Moche e símbolo da medicina peruana.

A antigüidade clásica

Grecia

Antecedentes

Situación dos principais sitios arqueolóxicos micénicos en Grecia.

Arredor do mar Exeo desenvolveuse entre os anos 2500 e 1500 a.C. a cultura minoica na illa de Creta, que foi, ao final da prehistoria, a precursora da civilización grega. En 1971, durante unha escavación arqueolóxica en Nauplia, encontráronse nunha tumba micénica numerosos instrumentos médicos, datados contra o 1500 a.C. (coitelos, tesoiras, pinzas, algunhas sondas) atribuídos por algúns autores ao mítico médico (entre os gregos) Palamedes.

O texto grego máis antigo que inclúe coñecementos sobre medicina son os poemas homéricos: A Ilíada e A Odisea. Na primeira descríbese, por exemplo, o tratamento que recibe o rei Menelao tras ser alcanzado por unha frecha no pulso durante o asedio a Troia: o cirurxián resultou ser Asclepio, elevado a deus da medicina grega, educado na ciencia médica polo centauro Quirón. Do seu nome deriva esculapio , un antigo sinónimo de médico, e o nome de Hygieia, súa filla, serviu de inspiración para a actual rama da medicina preventiva denominada Hixiene. A Asclepio atribúese tamén a orixe do caduceo ou vara de Esculapio, símbolo médico universal na actualidade.

A Grecia clásica Dentro do marco cultural da chamada cultura occidental, algúns filósofos e científicos buscan as raíces da ciencia moderna na época dos antigos gregos, na Grecia clásica. Eles foron os creadores da lóxica dedutiva. Porén a súa filosofía natural tiña un defecto moi importante: consideraba innecesaria a comprobación experimental das conclusións. Era mesmo degradante para o filósofo da época suxerir que as conclusións obtidas nun proceso mental lóxico precisaban seren confirmadas pola comprobación experimental.

Polo tanto, na chamada antigüidade clásica a medicina e, sobre todo, a cirurxía estaban moi pouco desenvolvidas. Como quedou dito, as tarefas manuais eran desprezadas polos científicos (filósofos) da saúde, entendendo a cirurxía como unha aberración do verdadeiro tratamento das enfermidades, que viña dado por unha simple axuda á natureza curadora (coa dieta e a fitoterapia). Non obstante, os filósofos denominados presocráticos son os primeiros en interrogarse sobre os fenómenos naturais. Chamados φυσιολογοι (physiologoi, 'fisiólogos') por Aristóteles porque tiñan un discurso racional sobre a natureza, investigan sobre as causas naturais dos fenómenos que chegaron a ser os primeiros obxectos do método.

Hipócrates. Gravado de Peter Paul Rubens (1638).

Cómpre facer unha referencia a Hipócrates, de Cos século V a.C. - século IV a.C., a figura médica por excelencia da cultura grega clásica. Aos 13 anos comezou os seus estudos de medicina que lle abriron as portas do templo dos Asclepiades (de Asclepio, como vimos, deus mitolóxico da medicina). Logo viaxou a Exipto para rematar a súa formación. Deixou unha obra composta por 53 escritos que foi recollida polos seus discípulos no Corpus hippocraticum. Pai indiscutido da medicina moderna, o seu mérito fundamental foi o de desenvolver un sistema racional baseado na observación e na experiencia para o estudo das doenzas cuxas causas atribuía a fenómenos naturais e non a intervencións dos deuses ou a fenómenos de tipo máxico-relixioso. Na medicina hipocrática descríbese o corpo humano coma unha asociación dos catro humores: flegma (auga), bile amarela (lume), bile negra (terra), e sangue (aire); as doenzas desenvólvense por unha perda do equilibrio destes humores. O mantemento da saúde efectúase a través da dieta e a hixiene. Indubidábel xenio da medicina naturista, a el atribúese o coñecido xuramento hipocrático. As súas ideas persistiron durante toda a Idade Media e o Renacemento.

Aristóteles. Museo do Louvre.

No corpus hipocrático advírtese unha notábel exactitude anatómica, e sorprenden algunhas propostas terapéuticas de plena vixencia na actualidade, coma a drenaxe do empiema pleural ou os tratamentos suxeridos para os traumatismos craniais.

Tras Hipócrates a seguinte figura médica grega de interese é Aristóteles. Este pensador polifacético aprendeu medicina con seu pai, pero non consta que exercese esta disciplina. Aristóteles funda a física e a zooloxía, cando a ciencia adquire un método, baseado na dedución. A el débese tamén a primeira formulación do siloxismo e da indución. As nocións de "materia", "forma", "potencia" e "acto" foron os primeiros conceptos de elaboración abstracta. Para Aristóteles, a ciencia está subordinada á filosofía ("é unha filosofía secundaria", dixo) e ten por obxecto a busca dos primeiros principios e das primeiras causas, o que o discurso científico chamará o causalismo e que a filosofía denomina aristotelismo. Aristóteles é a orixe dun retroceso do pensamento en relación a certos presocráticos. En cambio, a súa escola peripatética foi o berce de varios médicos e cirurxiáns famosos da época, aínda que non achegaron novidades destacábeis en materia de cirurxía.

Período alexandrino. Alexandría na época romana Contra o ano 300 a.C. Alexandre o Grande conquista Exipto. A cidade de Alexandría, así denominada na súa honra, poucos anos máis tarde, durante o período chamado alexandrino (de 323 a.C. - 30 a.C.) convertíase no referente cultural do Mediterráneo e Oriente Próximo, sendo o prolongamento da cultura grega na época romana, con progresos significativos en astronomía e matemáticas, así coma algúns avances na física e na medicina. Alexandría foi o centro intelectual dos sabios da época, que eran gregos.

A chamada escola de Alexandría recompilou e desenvolveu todos os coñecementos sobre medicina (coma os de moitas outras disciplinas) coñecidos na época, contribuíndo a formar algúns destacados cirurxiáns. Herófilo de Calcedonia foi o primeiro en realizar diseccións en público, e incluso algunhas fontes apuntan a posibilidade de que os tolomeos puxesen a disposición súa reos condenados a morte para practicar viviseccións. Outro médico notábel da escola alexandrina foi Erasístrato de Ceos, descubridor do colédoco (conduto de desembocadura da bile no intestino delgado, e do sistema de circulación portal (un sistema venoso que atravesa o fígado con sangue procedente do tracto dixestivo).

Roma

A civilización etrusca, antes de importar os coñecementos da cultura grega, apenas desenvolvera un corpus médico de interese, se exceptuamos unha destacábel habilidade no campo da odontoloxía

Canto á civilización romana, non proporcionou grandes avances na ciencia. A filosofía, a medicina e as matemáticas son de orixe grega, así coma algunhas técnicas agrícolas.

Un dos poucos cirurxiáns romanos coñecidos da era precristiá foi Arcagato do Peloponeso (citado por Plinio na súa Naturalis Historia, na que tamén refire que inicialmente seu alcume Vulnarius (o "curaferidas"), pero os seus métodos e sucesivos fracasos lle valeron o novo apelativo de Carnifex (o executor).

Dioscórides

Galeno

Entre os anos 25 a.C. e 50 da nosa era viviu outra figura médica de importancia, Aulo Cornelio Celso, do que se conserva un tratado de medicina, De Re Medica Libri Octo, no que se describe por primeira vez a técnica cirúrxica da ligadura, ou no que propón a utilización a modo de férula, para o tratamento das fracturas, de materiais semirríxidos ou moldeábeis coma a cera. Describe tamén 50 tipos de instrumentos cirúrxicos.

En Roma a casta médica organizábase xa, dun modo que recorda á actual división por especialidades, en médicos xerais (medici), cirurxiáns (medici vulnerum, chirurgi), oculistas (medici ab oculis), dentistas, e os especialistas en enfermidades do oído. As lexións romanas dispoñían dun cirurxián de campaña e dun equipo capaz de instalar un hospital en pleno campo de batalla para atender os feridos. Un destes médicos lexionarios foi Dioscórides, grego, un dos primeiros botánicos, autor do manual farmacolóxico máis coñecido e empregado até o século XV. As súas viaxes co exército romano permitíronlle recompilar gran número de herbas e substancias medicinais e redactar a súa magna obra De Materia Medica.

Pero a figura médica romana por excelencia foi Galeno de Pérgamo (129 - 201), cuxa influencia, e tamén os seus erros anatómicos e fisiolóxicos, perduraron até o século XVI. Estudou medicina con dous seguidores de Hipócrates, Estraconio e Sátiro, e despois visitou as escolas de medicina de Esmirna, Corinto e Alexandría. Finalmente viaxou a Roma onde a súa fama levouno a ser o médico do emperador (Marco Aurelio). Aínda que de formación grega, en Roma as autopsias estaban prohibidas, polo que os seus coñecementos de anatomía fundábanse en diseccións de animais, o que o levou a cometer algúns erros notábeis. Á súa morte deixou un legado non sempre beneficioso para o progreso da medicina, pero de indubidábel valor. O seu nome, igual que sucedera co de Esculapio, converteuse en sinónimo de médico.

Areteo de Capadocia non tivo a fama e o recoñecemento público de Galeno, pero no material escrito que se conservou demostra un gran coñecemento e aínda un maior sentido común. Polo menos un dos seus libros trata de cirurxía. Foi o primeiro médico en describir o cadro clínico do tétano, e a el débense os nomes actuais da epilepsia e da diabetes.

Bizancio

O Imperio Romano de Oriente foi, tras a división despois da morte de Teodosio, o herdeiro da cultura e a medicina gregas. No seu afán por recuperar, ou non perder, os coñecementos clásicos da cultura bizantina exerceu unha función fundamental recompilando e catalogando o mellor das tradicións grega e romana. O médico persoal de Xuliano o Apóstata, Oribasios recolleu en 70 volumes (As sinagogas médicas) todo o saber médico até a súa época.

Idade Media

Considérase xeralmente, desde un punto de vista evidentemente eurocentrista, que, tras da caída do Imperio Romano de Occidente (476 d.C.), gran parte de Europa (a Europa occidental) perdeu o contacto co coñecemento escrito, iniciándose a denominada posteriormente, e con desprezo, escura Idade Media.

Pero cómpre ter en conta os avances tecnolóxicos e a evolución do pensamento científico do mundo oriental (civilización árabe-musulmá) e, en primeiro lugar, os do Imperio Bizantino que, herdeiro do saber latino, e cos saberes que tomou do mundo árabe-musulmán, e mesmo dos da China, foi decisivo na construción da ciencia moderna.

O período da Idade Media esténdese desde a data devandita até 1492 (data do descubrimento de América), e coñece un desenvolvemento sen precedente das técnicas e das disciplinas científicas, a despeito da imaxe escurantista propagada polos manuais escolares.

Cirurxía árabe na Idade Media

Seguindo as ensinanzas de Mahoma: "Buscade o saber aínda que teñades que ir a China", ou "Quen deixe a súa casa para dedicarse á ciencia, segue os pasos de Alá", o mundo árabe soubo recoller as ensinanzas das culturas coas que conviviu.

O mundo árabe-musulmán tivo o seu apoxeo intelectual desde o século VIII até o século XIV, o que permitiu o desenvolvemento dunha cultura científica específica, iniciada en Damasco baixo os últimos Omeias, e continuada en Bagdad baixo os primeiros Abásidas. A ciencia árabe-musulmá esta fundada na tradución e a lectura crítica das obras da Antigüidade. A extensión do saber árabe-musulmán está estreitamente ligada ás guerras de conquista do islam que permitiu aos árabes entrar en contacto coas civilizacións hindú e chinesa.

Entre os musulmáns Al Hakim (o médico) era sinónimo de sabio mestre. Os médicos árabes tiñan a obriga de especializarse nalgún campo da medicina, e existían varias clases dentro da profesión: De maior a menor categoría encontramos ao Hakim (o médico do maristán, hospital), Tahib, Mutabbib (médico en prácticas) e Mudawi (médico cuxo coñecemento é soamente empírico). O maior hospital coñecido da época medieval estaba en O Cairo: o Al-Mansur, fundado en 1283, que estaba xa divido en salas de especialidades médicas, ao modo actual, contaba cunha sección de dietética coordinada coa cociña do hospital, unha sala para pacientes externos, sala de conferencias e biblioteca.

Abulcasis

Ilustración dos instrumentos cirúrxicos de Abulcasis (da súa enciclopedia Kitab al-Tasrif)

En todos os manuais médicos árabes encóntranse grandes capítulos ou secciones dedicados á cirurxía, inspirados na tradición alexandrina. Hunayn ibn Ishaq (808 - 873), que chegou a ser médico persoal do califa Al-Mamum, fundou a primeira escola médica do islam. Anos despois destacará Abu Bakr Muhammed ibn Zakkariya, de sobrenome Al-Razi o Rhazes. Médico do califa e director fundador do hospital de Bagdad. A pesar da súa transcendencia como figura médica do islam, Ali ibn Sina ou Avicena (980 - 1037), non incluíu na súa monumental enciclopedia a Qanûn (O Canon) ningún tratamento cirúrxico de interese, recomendando a cauterización como método xeral cirúrxico.

De modo similar, os filósofos e médicos andalusís Avempace (ca. 1080 - 1138) e Averroes (1126 - 1198) apenas desenvolveron a materia cirúrxica nas súas obras médicas, dedicadas preferentemente ás plantas medicinais.

Pero sobre todos eles destaca Abul-Qasim Khakaf ibn al Abbas al Zahravi, máis coñecido como Abulcasis en occidente, que foi un médico e científico andalusí, (Zahara, preto de Córdoba, Al-Ándalus, 936 - Córdoba, Al-Ándalus, 1013), que viviu a maior parte da súa vida en Alhaurín de la Torre, onde estudou, deu clases e practicou a medicina até pouco antes da súa morte, e que é considerado o fundador da cirurxía moderna Nos seus textos, onde combinaba as ensinanzas clásicas greco-latinas cos coñecementos da ciencia do Próximo Oriente, foron a base dos procedementos cirúrxicos europeos até o Renacemento. A súa maior contribución á historia da medicina é o Kitab al-Tasrif (Libro da práctica médica), unha obra de trinta volumes onde recompilou todo o coñecemento médico e farmacéutico da época. Desenvolveu máis de 200 novos instrumentos cirúrxicos que describe no último libro da súa magna enciclopedia, a cal foi profusamente estudada en toda Europa durante máis de cinco séculos despois da súa morte.

Avenzoar Ibn Zuhr, nacido en Sevilla (daquela capital dun reino de taifa) en 1073 e morto na mesma cidade en 1162, foi un médico de grande éxito pola súa habilidade, aínda que foi expulsado do seu país debido a intrigas dos envexosos, encontrando un protector, Yousef Ibn Tachfin, rei Almorábide. Estudara medicina en Córdoba e, despois dunha curta estancia en Bagdad, no Cairo, volveu poñéndose (como médico) ao servizo dos Almorábides e dos Almohades. Gran mestre en medicina, tivo como discípulo a Averroes e, a petición deste, escribiu o libro Kitab al-Taisir fi al-Mudawat wa al-Tadbir, traducido ao latín co título Rectificatio medicationis et regiminis (Venecia, 1490; Lión, 1531). Tamén deixou dous tratados das Febres, traducidos ao latín en Venecia (1578), que conteñen informacións que son pertinentes aínda hoxe. A súa erudición valeulle o sobrenome de "Sabio célebre".

Cirurxía medieval no mundo cristián

En Bizancio, a hixiene e a medicina experimentaron progresos. As universidades bizantinas, así coma as bibliotecas, recompilaron numerosos tratados e obras de estudo sobre a filosofía e o saber científico da época.

Na Europa occidental, a concepción teocentrista do cosmos propia deste período non estimulaba o coñecemento da orixe física das enfermidades. De feito, aínda que existiron investigacións nese sentido, moitos médicos afrontaron todo tipo de problemas, non tanto por seguir un método científico que non se definira aínda, senón pola colisión das súas proposicións co paradigma dominante: a enfermidade era un castigo divino, e a súa curación fundábase no arrepentimento e a penitencia. A vontade de Deus estaba por riba da habilidade do cirurxián, o que acabou por infundir un nihilismo terapéutico pouco resolutivo.

Pero, por outra parte, o movemento monacal, procedente de oriente, comeza no século V a se estender por Europa. Nos mosteiros acóllese a peregrimos, enfermos e desafiuzados, comezando a formarse o xerme dos hospicios ou hospitais, aínda que a medicina practicada por monxes e sacerdotes carecía, en xeral, de base racional. No Concilio de Clermont, en 1130, chegou a prohibirse a todo clérigo o estudo de calquera forma de medicina, e no cuarto Concilio de Letrán (1215) separouse aos internistas dos cirurxiáns debido á mala fama que ían adquirindo estes últimos, en parte propalada polos primeiros.

Existen antecedentes de estruturas similares a hospitais na India ou en Roma, pero a súa extensión e concepción actual débese ao modelo monástico iniciado por San Bieito en Montecasino, e ás súas variantes posteriores denominadas leprosarías ou lazaretos, en honor San Lázaro, irmán de Marta e María Magdalena, resucitado por Xesucristo, e que se cría que morrera á causa da lepra.

Na Europa occidental, despois dun período de repregamento durante a Alta Idade Media, recupérase un espírito cultural e técnico que culmina no chamado Renacemento do século XII. A escolástica, no século XI, preconiza un sistema coherente de pensamento próximo ao que será o empirismo. A filosofía natural proponse como obxectivo a descrición da natureza, percibida como un sistema coherente de fenómenoss (ou pragmata), movidos por "leis".

Na Baixa Idade Media fai a súa aparición a lóxica, que permite que se desenvolvan diversos métodos científicos, así coma os esforzos para elaborar modelos matemáticos ou médicos, o que xogará "un papel maior na evolución das diferentes concepcións do status das ciencias". Por outra parte, o mundo medieval occidental ve aparecer unha "laicización do saber", concomitante coa "autonomización das ciencias".

A cirurxía non se desenvolve até os séculos XII e XIII. No século XIII os estudos de cirurxía máis importantes lévanse a cabo en torno a Boloña, na universidade recentemente inaugurada en 1088, onde Hugo de Borgognoni fundou a facultade de medicina. Seu fillo Teodorico de Borgognoni (1205 - 1296) escribiu Chirurgia, un tratado dedicado exclusivamente á cirurxía, no que pon en discusión a práctica, herdada de Galeno, de deixar que as feridas se carguen de pus, como a medida máis eficaz para a súa curación. Para as suturas utilizaba fío fabricado con intestino de animais, (auténtico precursor do catgut, fío de sutura utilizado antes do desenvolvemento dos materiais sintéticos, feito a partir do intestino de cabalo ou de cabra, e utilizado para as suturas internas, de maneira que puidesen ser reabsorbidas co tempo).

Guglielmo da Saliceto, outro profesor da escola de Boloña, escribiu Chirurgia coa intención de deixar os seus coñecementos neste campo a seu fillo, e que despois se converteu nun manual de referencia para as facultades de medicina medievais. Nesta obra deixa algunhas reflexións sorprendentes sobre o cancro, excepcionais tendo en conta os escasos coñecementos de fisioloxía da época. Guido de Lanfranc, alumno de Guglielmo da Saliceto está considerado o pai da cirurxía francesa. No século XII florece a escola de Montpellier. Un dos seus profesores de anatomía foi Henry de Mondeville (1260-1320), médico do rei Filipe o Fermoso de Francia, aínda que o máis famoso foi Guy de Chauliac (1290-1368), autor de La grande chirurgia. Este cirurxián foi o primeiro en facer observacións sobre as feridas da armas da fogo, utilizadas por primeira vez polos ingleses en 1346 na batalla de Crecy.

A cirurxía renacentista

Hieronymus Fabricius, Operationes chirurgicae, 1685

O Renacemento é un período que se sitúa en Europa no fin da Idade Media e no comezo da Idade Moderna. Chámase así polo redescubrimento dos traballos dos antigos pensadores gregos e romanos, que marcou a fin da Idade Media e creou alicerces sólidos para o desenvolvemento de novos coñecementos. Dos científicos desta época destacan Francis Bacon, Nicolao Copérnico e Galileo Galilei, que estableceron o denominado método científico.

O florecemento das universidades, especialmente en Italia, ao amparo das novas clases mercantís foi o motor intelectual do que se deriva o progreso científico que caracteriza este período. Esta "nova era" adquire especial relevancia nas ciencias naturais e a medicina, baixo o principio xeral do "revisionismo crítico". Os novos coñecementos en anatomía supoñen o avance definitivo de disciplinas coma a cirurxía ou a anatomía patolóxica.

O mellor anatomista deste período, aínda que non o primeiro, é Andreas Vesalio (1514 - 1564), que baseou os seus estudos anatómicos na disección de cadáveres e foi autor dun dos manuais de anatomía máis estendidos e influentes durante os dous séculos seguintes, De humani corporis fabrica. Vesalio doutorárase na universidade de Padua, despois de formarse na de París, e foi nomeado explicator chirurgiae (profesor de cirurxía) da universidade paduana. Durante os seus anos como profesor redactará a súa grande obra, e acabará a súa carreira profesional como médico persoal de Carlos I e, posteriormente, de Filipe II.

• 
  Andrea Vesalio
• 
  Miguel Servet
• 
  William Harvey
• 
  Paracelso
• 
  Ambroise Paré

Nesta mesma época, o aragonés Miguel Servet (1511 - 1553), outro pioneiro no campo da anatomía, descubriu a circulación menor. Practicando a disección xunto a Hans Gunther observou, e publicou na súa obra Christianismi restitutio, que o sangue se oxixenaba nos pulmóns (e non no corazón, como cría Galeno) e que neste órgano se producía unha circulación menor, tras a que o sangue accedía ao ventrículo esquerdo. Este descubrimento, non obstante, xa o fixera Ibn Nafis, médico árabe do século XIII, pero as súas observacións non foron coñecidas en occidente. O descubrimento completouno o inglés William Harvey (1578 - 1657), que demostrou o mecanismo da circulación maior e menor.

Durante o século XVI revoluciónase a cirurxía debido á introdución da cátedra de cirurxía en moitas universidades francesas e españolas (en relación coa de anatomía); aparece novo material cirúrxico, e encontra un revulsivo na multitude de conflitos bélicos que se desenvolven en Europa. Nas últimas décadas deste século, a punto de finalizar o período renacentista, aparece na escena internacional o considerado o pai da cirurxía moderna, Ambroise Paré (ca. 1510 - 1590), que cambia o tratamento das feridas e a amputación de membros dunha maneira radical. Pouco antes, o suízo Paracelso, figura médica controvertida, considerado por uns un simple barbeiro, alquimista pola maioría e cirurxián por outros, intentara con pouco éxito elevar o rango da cirurxía ao mesmo nivel que o dos médicos internistas, pero será o francés quen elimine as últimas reservas. Paré foi médico persoal de cinco reis nunha época en que era costume substituír toda a corte con cada novo monarca. A súa formación iniciouse no gremio dos barbeiros, pero compaxinaba o seu traballo coa asistencia ao Hôtel-Dieu de París. O seu traballo como cirurxián comezou no exército francés, onde se especializou en feridas de bala. Sufriu un certo rexeitamento da comunidade médica, xa que a súa extracción humilde e o seu descoñecemento do latín e o grego obrigáronlle a escribir toda a súa obra en francés. A súa inventiva levouno a deseñar algúns instrumentos cirúrxicos, e incluso deseñou algunhas próteses ou "membros artificiis" para algúns dos seus pacientes amputados. Cómpre sinalar o seu estudo sobre os siameses, ou a súa refutación do emprego das pedras de bezoar como antídotos universais. Boa parte da súa obra é un compendio de análises e refutación de costumes, tradicións ou supersticións médicas sen fundamento científico nin utilidade real.

Os barbeiros

Xa desde o século XIII a categoría dos cirurxiáns franceses viña incrementándose e facéndose visíbel grazas a autoridade para vestir a toga longa e realizar cirurxía maior. Ao longo dos seguintes séculos comezouse a empregar o termo de "barbeiro" para referirse a un gremio de "prácticos", non médicos, descoñecedores do latín e cuxo campo de actuación limitábase a intervencións menores, coma flebotomías, extracción de pezas dentarias, ou curación de pequenas feridas. En Francia, os éxitos da cirurxía durante o Renacemento, como se verá a continuación, levarían á desaparición das diferenzas de clase entre médicos e cirurxiáns.

Emporiso, os barbeiros seguirían realizando a súa función social libremente durante moito tempo, até a fundación da Académie Royale de Chirurgie en 1731, dirixida nos seus inicios polo cirurxián Jean Louis Petit, quen perfeccionou o torniquete, e a promulgación da ordenanza de Luis XV prohibindo aos barbeiros o exercicio da cirurxía.

En Inglaterra, non obstante, os internistas van gañando forza ao longo do século XV, conseguindo fundar o Real Colexio de Médicos, igualando aos cirurxiáns cos barbeiros, e obrigándolles a seren regulados baixo idéntica norma que os pasteleiros ou os notarios. En 1540 o parlamento autoriza a creación da Compañía de cirurxiáns-barbeiros, pero haberá de ser Thomas Vicary, cirurxián encargado de curar con éxito unha ferida da perna de Henrique VIII, quen conseguise de mans do rei a carta de dereitos do gremio de cirurxiáns.

Os barbeiros na arte renacentista
Sutura dunha ferida menor nunha barbaría. Gerrit Ludens, 1622-1683	Extracción dentaria. Johann Liss, 1616.	Intervención podolóxica. David Teniers, 1663.

O século XVIII: a cirurxía ilustrada

O desenvolvemento das ciencias físicas e biolóxicas que se produce a partir do Renacemento supón o definitivo empuxón para a cirurxía coma disciplina médica con suficiente entidade propia.

Ilustración do libro de Lorenz Heister Institutiones chirurgicae, in quibus quicquid ad rem chirurgicam pertinet optima et novissima ratione pertractatur.

Comezan a proliferar multitude de médicos e cirurxián notábeis, moitos deles especializados xa en campos concretos. O século XVIII é o gran século dos cirurxiáns, que empezan a adquirir un éxito profesional moi importante e gran recoñecemento social. Durante este século aparecen os Reais Colexios de Cirurxía e comézase a dar valor ao coñecemento teórico na formación do cirurxián.

En Europa central distribúese con éxito un libro titulado Institutiones chirurgicae, in quibus quicquid ad rem chirurgicam pertinet optima et novissima ratione pertractatur. O seu autor é Lorenz Heister (1683-1758), cirurxián alemán que exerceu tamén en Holanda, e Inglaterra.

Aparece a especialidade da traumatoloxía, denominada nas súas orixes álxebra.

William Cheselden, John Hunter o Percival Pott en Inglaterra, Jean-Andre Venel en Suíza, Pedro Virgili ou Antonio de Gimbernat en España, son algúns dos nomes dunha lista interminábel de cirurxiáns destacados do século XVIII.

Ademais hai que destacar a Dominique-Jean Larrey (1766-1842), cirurxián de Napoleón e inventor do transporte en ambulancia utilizado por primeira vez durante as guerras napoleónicas.

Século XIX

Durante o século XIX consúmase a integración da medicina e a cirurxía nun mesmo corpo de coñecementos e ensinanzas, o que supón o recoñecemento definitivo da especialidade cirúrxica, coa incorporación engadida da traumatoloxía ao seu ámbito de actuación. A derrota dos tres inimigos clásicos da cirurxía: a hemorraxia, a infección e a dor, é a vitoria desta disciplina. O desenvolvemento das teorías microbianas das enfermidades infecciosas, a evolución das técnicas anestésicas ou o descubrimento dos raios X, son ferramentas fundamentais no seu impulso: o cirurxián pode traballar co doente sedado e, polo tanto, sen a rapidez que se lle requiría até ese momento, con moito maior coñecemento sobre o que se pode encontrar e con armas adecuadas para paliar as posíbeis complicacións. As taxas de morbimortalidade comezan a caer, e todo isto prodúcese nunha marxe de poucas décadas.

Século XX

A cirurxía do século XX tivo un rápido desenvolvemento, no que destacan:

• o uso de antibióticos en profilaxes e tratamento postcirúrxico
• os transplantes
• a introdución da cirurxía laparoscópica

Século XXI: cirurxía laparoscópica

A cirurxía laparoscópica é unha técnica cirúrxica que se practica a través de pequenas escisións, usando a asistencia dun sistema óptico que permite ao equipo médico ver o campo cirúrxico dentro do paciente e actuar nel. Chámaselle a estas técnicas mínimo-invasivas ou de mínima invasión, xa que evitan os grandes cortes de bisturí requiridos pola cirurxía aberta ou convencional e posibilitan, polo tanto, un período postoperatorio moito máis rápido e confortábel.

Ramas da cirurxía

Especialidades cirúrxicas

• Cirurxía xeral
• Cirurxía oral e maxilofacial
• Cirurxía plástica e reparadora
• Cirurxía cardíaca
• Cirurxía oncolóxica
• Cirurxía bariátrica
• Cirurxía vascular
• Cirurxía pediátrica
• Neurocirurxia

Especialidades médico-cirúrxicas

• Cirurxía ortopédica e traumatoloxía
• Oftalmoloxía
• Otorrinolaringoloxía
• Uroloxía
• Odontoloxía / Estomatoloxía
• Obstetricia e xinecoloxía
• Dermatoloxía

Instrumentación cirúrxica e enfermaría cirúrxica

A instrumentación cirúrxica e a enfermaría cirúrxica son profesións dedicadas a formar profesionais do equipo médico-cirúrxico cun nivel de coñecemento científico e técnico que lles permita ofrecer un servizo de calidade na atención ao paciente cirúrxico mediante a aplicación de procesos de instrumentación, esterilización, bioseguridade, saneamento ambiental e administración, para colaborar na mellora e o restablecemento da saúde do paciente.

Esta tarefa realízase polos instrumentistas cirúrxicos ou enfermeiros instrumentistas, cuxas funcións son:

• Instrumentista cirúrxico
• Enfermeiro universitario
• Licenciado en organización e asistencia de quirófanos

Estas son as denominacións predominantes nas linguas dos países do noso contorno para describir o papel que representan, aínda que existen outras.

En España, por exemplo, chámaselle instrumentista, e o seu traballo realízano os enfermeiros que, despois de terminar o grao en enfermaría, se especializan en coidados médico-cirúrxicos, onde reciben coñecementos suficientes para realizar estas tarefas en quirófano.

Quen realiza a especialización de instrumentación cirúrxica:

• Ten como misión asistir, controlar, supervisar e avaliar, no que atinxe á súa tarefa específica, o proceso de atención do paciente desde o seu ingreso no quirófano até a saída da sala de recuperación postanestésica.
• Asume a súa responsabilidade laboral dunha maneira ética e profesional. Integra activamente o equipo técnico-profesional que realiza a súa tarefa no centro cirúrxico.

O enfermeiro instrumentista profesional está capacitado e habilitado para:

• Atender o benestar do paciente cirúrxico.
• Asistir ao cirurxián mediante o dominio das técnicas e a utilización do equipamento do centro cirúrxico.
• Preparar a mesa de operacións, instrumental, material e accesorios para o acto cirúrxico e efectuar o seu control.
• Realizar o control do instrumental, material e accesorios antes, durante e despois do acto cirúrxico.
• Asistir ao cirurxián e participar activamente no procedemento cirúrxico.

O licenciado en organización e asistencia de quirófanos está capacitado e habilitado para:

• Efectuar a administración e o control de calidade da área cirúrxica.
• Planificar, organizar, dirixir, supervisar e avaliar os recursos humanos e materiais da área cirúrxica.
• Desempeñar funcións directivas e docentes en carreiras, en escolas universitarias e non universitarias de instrumentación cirúrxica.
• Realizar tarefas de investigación no campo da administración da instrumentación cirúrxica.

Véxase tamén

Bibliografía

• Díaz Gonzáles, Joaquín (1974): Historia de la medicina en la antigüedad. Mérida: ULA. Ediciones del rectorado.
• Haeger, Knut (1993): Historia ilustrada de la cirugía. Ed. Raices ISBN 84-86115-30-2
• Laín Entralgo, Pedro (1982): Historia de la Medicina. Barcelona: Salvat ISBN 84-345-1418-4
• Laín Entralgo, Pedro (1963): Historia de la medicina moderna y contemporánea. 2ª ed. Madrid: Editorial Científico-técnica.
• Lindberg, David C. (2002): Los inicios de la ciencia occidental. Barcelona: Paidós ISBN 84-493-1293-0
• Vaquero Puerta, Carlos (2006): Contribución histórica de Alexis Carrel a la cirugía experimental. Ed. Vaquero Puerta, Carlos ISBN 978-84-611-3400-7

Outros artigos

• Historia da cirurxía
• Medicina
• Quirófano
• Real Academia de Medicina e Cirurxía de Galicia

Ligazóns externas

• Vídeos de cirurxía do American Medical Videos Journal. (en inglés)
• Catálogos de instrumentos de cirurxía Documentos dixitalizdos pola BIUM (Biblioteca interuniversitaria de medicina e odontoloxía, París. Medic@ (en francés)
• Que é a cirurxía laparoscópica? (en castelán)