Voo 404 de Alitalia

O voo 404 de Alitalia era un servizo internacional regular de pasaxeiros entre o aeroporto de Milán-Linate e o aeroporto de Zúric que se esnafrou o día 14 de novembro de 1990. O Douglas DC-9-32 que operaba a ruta chocou contra o bosque de Weiach cando se aproximaba ao aeroporto de Zúric matando ás 46 persoas a bordo.

Voo 404 de Alitalia
O avión tres meses antes do accidente
Resumo
Data	14 de novembro de 1990
Causa	curtocircuíto
Lugar	montaña Stadlerberg
Coordenadas
Orixe	aeroporto de Milán-Linate
Destino	aeroporto de Zúric
Finados	46
Aeronave
Tipo de aeronave	Douglas DC-9-32
Operador	Alitalia
Rexistro	I-ATJA
Pasaxeiros	40
Tripulación	6
Superviventes	0

Unha investigación suíza concluíu que o accidente foi causado por un curtocircuíto, que levou ao fallo do receptor NAV do avión. O mal funcionamento pasou desapercibido pola tripulación, que probablemente cría que estaban na ruta correcta de voo ata o accidente. As autoridades suízas tamén culparon á inadecuada xestión de recursos da tripulación cando piloto vetou o intento de go-around do copiloto, xunto coa ausencia de luces na montaña Stadlerberg e o altímetro do avión.

O informe final da Xunta Federal de Investigación de Accidentes de Aeronaves solicitou varios cambios importantes e formulou novas recomendacións.

Avión

O aparello implicado no accidente era un Douglas DC-9-32 fabricado en 1974, con número de serie 47641 e rexistro I-ATJA. O avión foi entregado primeiro a Aero Trasporti Italiani, unha subsidiaria de Alitalia, e foi transferido á compañía nai en outubro de 1988. Segundo os investigadores o aparello levaba acumulados máis de 43 400 ciclos e tamén afirmaron que fora inspeccionado 10 días antes do accidente.

Tripulación e pasaxeiros

O capitán era Raffaele Liberti, de 47 anos, un piloto veterano de Alitalia con máis de 10 000 horas de voo. O copiloto era Massimo De Fraia, de 28, con menos experiencia no avión.

O avión levaba 40 pasaxeiros e 6 tripulantes. Ademais dos dous pilotos había catro asistentes de voo, todos eles cidadáns italianos. Entre os pasaxeiros había dous empregados xaponeses de Oki Electric Industry e moitos traballadores da área industrial de Milán que regresaban a casa.

Accidente

Durante a aproximación á pista 14 do aeroporto de Zúric o sistema de aterraxe instrumental dos pilotos deu valores incorrectos debido a un receptor defectuoso. Este indicaba falsamente que o avión estaba uns 1 000 pés por riba de onde estaba realmente. O receptor ILS do copiloto funcionaba correctamente e amosaba a aproximación perigosamente baixa. Sen examinar a fondo que valor era correcto, o piloto decidiu ignorar o segundo dispositivo, abortando unha manobra de go-around iniciada polo copiloto. Pouco despois, ás 19:11 CET, o avión chocou contra a montaña Stadlerberg a 1 660 pés, matando aos 40 pasaxeiros e 6 tripulantes.

O primeiro impacto do avión foi contra árbores co lado dereito do aparello, causando que varias partes esenciais dese lado, como os flaps e o exterior da á, se separasen. Como resultado, o avión produciu unha forza de sustentación asimétrica e comezou a virar cara a dereita, chocando finalmente contra a montaña case invertido.

Bombeiros e policías foron despregados inmediatamente pero o lume era tan intenso que tardou un día enteiro en apagarse. Testemuñas dixeron que "o avión estaba ardendo como un volcán".

Investigación

Os investigadores suízos foron informados do accidente unha hora despois. Na investigación participaron polo menos 80 investigadores suízos. Ademais, o ministro do interior italiano Vincenzo Scotti enviou un equipo ao lugar do accidente xunto con membros da NTSB e da FAA estadounidenses. Tanto a gravadora de datos de voo como a gravadora de voces de cabina foron recuperadas.

Nas primeiras horas tras o accidente varias testemuñas afirmaron que o avión estaba incendiado antes de caer ao chan, mentres que outros dixeron que o aparello estoupou antes de impactar contra o terreo. Josef Meier, un portavoz das autoridades do control de tráfico aéreo suízo, dixo nunha conferencia de prensa que os investigadores estaban avaliando todas as causas posibles, incluído o terrorismo.

Os medios italianos informaron de que a montaña estaba cuberta de nubes e que había chuvia forte na zona, mentres que os investigadores suízos afirmaron que a visibilidade era boa no momento do accidente, con chuvias lixeiras no aeroporto.

O 16 de novembro un funcionario do equipo suízo dixo que o avión estaba voando a menos altura da que debería: "O avión estaba 300 metros (990 feet) demasiado baixo na súa aproximación e lixeiramente fóra do curso. [O capitán] non estaba seguindo os sinais da radiobaliza". A declaración non dixo porque o avión voaba tan baixo.

Decisión fatal

O primeiro oficial iniciara un go-around pero o capitán abortouno. Os investigadores traballando con McDonnell Douglas concluíron que, se o capitán non interrompese a manobra, o desastre podería evitarse. Os investigadores cren que a razón da mala decisión foi que o capitán estaba completamente insatisfeito co desempeño do primeiro oficial durante o voo. Como resultado, o capitán mostrou unha falta de confianza no seu copiloto.

Montaña Stadlerberg

Como a montaña Stadlerberg está relativamente lonxe da pista, segundo os stándars da ICAO, a iluminación de obstrución non era necesaria. A montaña, de 637 metros de alto, non podería verse durante a noite, poñendo así en perigo aos voos. Este problema viña discutíndose dende 1976 por Swissair, as autoridades aeroportuarias suízas e FOCA. A análise da gravadora de voces de cabina non deu ningunha indicación de que a tripulación estaba a buscar a montaña cuberta de nubes durante a aproximación.

Fallo do receptor NAV

As gravacións das caixas negras amosaron que o instrumento de navegación, o ADI/HSI, aparentemente capturara a senda de planeo. No momento no que esta foi capturada, o avión estaba voando a uns 1 300 pés por debaixo dela. Examinando o receptor cun microscopio, a investigación revelou que durante o impacto, o indicador da senda de planeo estaba posicionada xusto por riba do centro da posición "en planeo", o que significa que a senda fora capturada. Os investigadores tamén revelaron que todos os instrumantos de navegación eraban seguindo a sende de planeo, aínda que o avión voaba por debaixo dela. No momento, os investigadores non atoparon defectos no instrumento.

Un exame detallado do NAV, e unha carta do 24 de agosto de 1984, relacionada co modo de fallo de conmutación do NAV, foran pasados aos investigadores por McDonnell Douglas. O exame amosou que o modo NAV, durante a súa operación en voo, pode levar a unha indicación LOC ou GS totalmente falsa (indicación "ON"). Unha pequena bandeira vermella debería ter aparecido no indicador cando ocorría o erro, pero non o facía. A carta foi enviada a todos os operadores de avións DC-8, DC-9, C-9 e MD-80 que estaban equipados co receptor NAV defectuoso.

McDonnell Douglas celebrara un seminario sobre o NAV defectuoso en 1985 en Long Beach, California e Alitalia enviara a tres pilotos. Porén, a mensaxe tanto da carta como do seminario non foras transmitida ás tripulacións de Alitalia. Estas, incluída a tripulación do voo 404, non sabían da posible falsa indicación.