Wikipedia

Gripe: Diferenzas entre revisións

Explorar o historial de forma interactiva
← Edición máis vellaEdición máis nova →
Contido eliminado Contido engadido
VisualTexto wiki
Elisardojm (conversa | contribucións)
102.538 edicións
refs. amañadas
Etiqueta: Substitución
Banjo (conversa | contribucións)
110.001 edicións
Desfíxose a edición 4592582 de Elisardojm (conversa)
Liña 29:
A gripe xeralmente transmítese polo ar desde individuos infectados a través de pingas en forma de [[aerosol]] cargadas de virus (procedentes de [[moco|secreción nasal]], [[bronquio|bronquial]] ou [[saliva]] que conteña algúns deles<ref>{{cita web|autor = Lucy Atkins |ano =[[15 de febreiro]] de [[2005]] |url = http://www.guardian.co.uk/society/2005/feb/15/health.medicineandhealth2|título = It's OK, you can kiss me |obra = [[The Guardian]]|dataacceso = 26, 04 2012| lingua = inglés}}</ref>), que son emitidos coa tose ou cos esbirros ou só ao falar. Xa moito máis raramente, a través das [[feces]] de paxaros infectados. Tamén é transmisible pola [[sangue]]<ref name=merck /> e polas superficies ou obxectos contaminados co [[virus]], que se denominan fomites.
 
Os virus da gripe resisten máis en ambiente seco e frío. Poden conservar a súa capacidade infectiva durante unha semana á temperatura do corpo humano, durante 30 días a 0&nbsp;°C e durante moito máis tempo a menores temperaturas.<ref>{{cita publicación periódica|autor=Reid AH, Fanning TG, Hultin JV, Taubenberger JK |título=Origin and evolution of the 1918 "Spanish" influenza virus hemagglutinin gene |revista=Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. |volume=96 |número=4 |páxinas=1651–6 |ano=1999 |pmid=9990079 | doi = 10.1073/pnas.96.4.1651 <!--Retrieved from CrossRef by DOI bot-->}}</ref><ref>[http://vir.sgmjournals.org/cgi/content/full/87/12/3655?maxtoshow=&HITS=25&hits=25&RESULTFORMAT=&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=date&resourcetype=HWCIT J Gen Virol 87 (2006), 3655-3659; DOI 10.1099/vir.0.81843-0] article ''Recent H5N1 avian Influenza A virus increases rapidly in virulence to mice after a single passage in mice'' says "To prepare the original virus stock for ththis study, virus was propagated once in the allantoic cavity of embryonated eggs at 37&nbsp;°C for 1–2 days and then stored at –80&nbsp;°C until use."</ref> Pode ser facilmente inactivado mediante [[deterxente]]s ou [[desinfectante]]s.<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Suarez |nome=D |autor2=Spackman E, Senne D, Bulaga L, Welsch A, Froberg K |título=The effect of various disinfectants on detection of avian influenza virus by real time RT-PCR |revista=Avian Dis |volume=47 |número=3 Suppl |páxinas=1091–5 |ano=2003 |pmid=14575118}}</ref><ref>{{cita web|autor = Center for Infectious Disease Research & Policy (CIDRAP) |ano =[[28 de agosto]] de [[2008]] |url = http://www.cidrap.umn.edu/cidrap/content/influenza/avianflu/biofacts/avflu_human.html|título = Avian Influenza (Bird Flu): Implications for Human Disease |obra = Academic Health Center - Universidad de Minnesota |dataacceso = 1, 10 2008| lingua = inglés}}</ref><ref name="NHZ2006-11-30">{{cita web|autor = Reuters |ano =[[28 de agosto]] de [[2008]] |url = http://www.nzherald.co.nz/category/story.cfm?c_id=204&objectid=10413124|título = Flu viruses 'can live for decades' on ice |obra = The New Zealand Herald |dataacceso = 1, 10 2008| lingua = inglés}}</ref>
 
A gripe distribúese en [[epidemia]]s estacionais que provocan centos de miles de defuncións, que pasan a ser millóns nos anos de [[pandemia]] (epidemia global). Durante o [[século XX]] producíronse cinco pandemias de gripe debido á aparición por [[mutación]] de diferentes cepas do virus. A miúdo estas novas cepas xurdiron a partir do transvasamento de cepas típicas de animais ao [[ser humano]], no que se denomina salto de especie ou heterocontaxio. Unha variante mortal do virus da [[Gripe aviaria|gripe aviar]] denominada [[H5N1]] pasou por ser a principal candidata para a seguinte pandemia de gripe en humanos desde que traspasou a barreira de especie nos anos 1990 e provocou decenas de defuncións en Asia, ata a aparición da neogripe A ([[Gripe A (H1N1)|H1N1]]) en 2009. Afortunadamente aquela variante aviar non mutou e non pode transmitirse de persoa a persoa, pois só afectou a humanos desde aves contaxiadas e ese contaxio non é fácil pois require unhas condicións moi especiais.<ref>{{cita web|autor = World Health Organization (WHO) |ano = febreiro de [[2006]] |url = http://www.nzherald.co.nz/category/story.cfm?c_id=204&objectid=10413124|título = Avian influenza (" bird flu") - Fact sheet |obra = |dataacceso = 1, 10 2008| lingua = inglés}}</ref>
 
Nos países desenvolvidos establecéronse campañas de vacinación anual fronte á gripe para as persoas con maior risco de contraer a enfermidade ou que son máis vulnerables ás súas complicacións,<ref name=WHOvaccines>{{cita web|autor = World Health Organization (WHO) |ano = [[19 de agosto]] de [[2005]] |url = http://www.who.int/wer/2005/wer8033.pdf|título = WHO position paper: influenza vaccines |obra = Weekly epidemiological record, Vol. 80, 33, pp. 277–288 |dataacceso = 1, 10 2008| lingua = inglés}}</ref> así como controis estritos ás [[Ave de curral|aves de curral]].<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Villegas |nome=P |título=Viral diseases of the respiratory system |revista=Poult Sci |volume=77 |número=8 |páxinas=1143–5 |ano=1998 |pmid=9706079}}</ref> A vacina humana habitual é a trivalente, que contén proteínas purificadas e inactivadas das tres cepas que se consideran van ser as máis comúns na seguinte epidemia: dous subtipos do [[Influenzavirus A|virus A]] da gripe e un do [[Influenzavirus B|virus B]].<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Horwood |nome=F |autor2=Macfarlane J |título=Pneumococcal and influenza vaccination: current situation and future prospects |url= http://thorax.bmj.com/cgi/reprint/57/suppl_2/ii24.pdf |revista=Thorax |volume=57 Suppl 2 |número=|páxinas=II24–II30 |ano= 2002|pmid=12364707}}</ref> Unha vacina elaborada un ano pode non ser eficaz ao seguinte debido ás frecuentes e rápidas mutacións (cambios nos seus antíxenos) que sofre o virus, e á dominancia variable das diferentes cepas.
 
O tratamento é só sintomático e nos casos graves e hospitalarios é só de mantemento de constantes, pois os fármacos [[antiviral|antivirais]] teñen unha eficacia moi limitada (os máis eficaces son os inhibidores da [[neuraminidase]]) e non carecen de toxicidade. Os antibióticos só son útiles se hai infección bacteriana asociada.
 
O prognóstico é bo con recuperación parcial á semana e total aos quince días, sendo, nas epidemias habituais, os ''[[Exitus|exitus letalis]]'' consecuencia da patoloxía ou do deficiente estado inmunitario, previos á infección gripal.
 
En España a gripe é de declaración obrigatoria, non nominal e non urxente. Todos os venres ha de remitirse ás autoridades sanitarias o número de casos novos atendidos durante a semana. Antes de 2009 nunca se requiría enquisa epidemiolóxica, dada a súa alta [[morbilidade]] (cantidade porcentual de afectados) pero está si debe realizarse hoxe en día nos casos de neogripe A, ata antes da confirmación polo laboratorio.
== Etimoloxía ==
'''Gripe''' (tamén ás veces '''gripa''') procede do [[lingua francesa|francés]] ''grippe'', á súa vez do [[lingua alemá|alemán]] de [[Suíza]] ''grupi'' (acurrucarse). A variedade '''influenza''' procede do italiano.
== Historia ==
[[Ficheiro:Influenza virus.png|miniatura|220px|dereita|Variante do virus causante da [[gripe de Hong Kong]] ([[1968]])(aumentado unhas 100,000 veces).]]
Os síntomas da gripe en humanos foron descritos por [[Hipócrates]] fai uns 2.400 anos.<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Martin |nome=P |autor2=Martin-Granel E |título=2,500-year evolution of the term epidemic |url= http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no06/05-1263.htm#cit |revista=Emerg Infect Dis |ano=2006 |volume=12 |número=6 |pmid=16707055|lingua=inglés|dataacceso=16/11/2013}}</ref><ref>{{Cita web |autor=Hippocrates |autor2=[[Francis Adams (translator)|Adams, Francis]] (transl.) |título=Of the Epidemics |url= http://classics.mit.edu/Hippocrates/epidemics.html |data= 400 BCE |dataacceso=18-10-2006}}</ref> Desde entón o virus causou, ademais da epidemia anual, numerosas pandemias. Os datos históricos sobre a gripe son difíciles de interpretar porque os síntomas poden ser similares aos doutras enfermidades, como a [[difteria]], a [[pneumonía]], o [[Dengue (enfermidade)|dengue]] ou o [[tifo]]. Desde 1510 describíronse unhas 31 [[pandemia]]s. O primeiro rexistro detallado dunha pandemia gripal produciuse en [[1850]]. Comezou en [[Asia]] e estendeuse a [[Europa]] e a [[África]]. As pandemias sucedéronse durante os séculos [[século XVII|XVII]] e [[século XVIII|XVIII]], sendo a de [[1830]]-[[1833]] especialmente virulenta e de gran [[morbilidade]], xa que infectou aproximadamente a unha cuarta parte da poboación exposta.<ref name=Potter>{{cita publicación periódica|apelidos=Potter |nome=CW|título=A History of Influenza |url= http://www.blackwell-synergy.com/doi/full/10.1046/j.1365-2672.2001.01492.x |revista= J Appl Microbiol. |ano=2006 |volume=91 |número= 4 |páxinas=572–579 |pmid=11576290 | doi = 10.1046/j.1365-2672.2001.01492.x <!--Retrieved from URL by DOI bot-->}}</ref>
 
A pandemia máis letal e coñecida foi a denominada [[Gripe de 1918|gripe española]] ([[Influenzavirus A|virus A]], subtipo [[H1N1]]), que durou desde [[1918]] a [[1919]]. Denomínase así porque España era o país que publicaba máis datos sobre o desastre sanitario que estaba ocasionando pois moitos os censuraban con motivo da [[primeira guerra mundial]] na cal estaban inmersos. As estimacións máis antigas falaban duns 40 ó 50 millóns de mortos causados por ela,<ref name=Patterson1>{{cita publicación periódica|apelidos=Patterson |nome=KD |autor2=Pyle GF |título=The geography and mortality of the 1918 influenza pandemic |revista= Bull Hist Med. |ano=1991 |volume=65 |número=1 |páxinas=4–21 |pmid=2021692}}</ref> aínda que as aproximacións máis actuais sitúan a cifra entre 50 e 100 millóns de persoas falecidas por aquela gripe en todo o mundo.<ref name=Knobler>{{cita libro |editor=Knobler S, Mack A, Mahmoud A, Lemon S |título=The Threat of Pandemic Influenza: Are We Ready? Workshop Summary (2005) |capítulo=1: The Story of Influenza |páxinas=60–61 | urlcapítulo = http://darwin.nap.edu/books/0309095042/html/60.html |editorial=The National Academies Press |localización=Washington, D.C.}}</ref> Esta pandemia foi descrita como o maior [[holocausto]] médico da historia, e causou polo menos tantos mortos como a [[peste negra]].<ref name=Potter /> Esta gran mortalidade foi debida á gran taxa de [[infectividade]] (ata o 50% da poboación exposta) e á gravidade dos síntomas causados pola produción masiva de [[citoquina]]s) ([[tormenta de citoquinas]]).<ref name=Patterson1 /> A isto hai que sumar que os primeiros síntomas, en 1918, foron atribuídos a outras enfermidades como [[Dengue (enfermidade)|dengue]], [[cólera]], ou a [[febre tifoide]]. Un observador escribía que "unha das peores complicacións é a [[hemorraxia]] das [[mucosa]]s, especialmente a [[fosa nasal|nasal]], a do [[estómago]] ou a [[intestino|intestinal]]. Tamén son frecuentes o sangrado de oídos e as [[petequia]]s".<ref name=Knobler /> A maior parte das mortes ocorreron por [[pneumonía bacteriana]], unha infección secundaria provocada pola gripe, pero o virus tamén matou, directamente, a consecuencia das hemorraxias masivas e o [[edema pulmonar]].<ref name=Taubenberger>{{cita publicación periódica|apelidos=Taubenberger |nome=J |autor2=Reid A, Janczewski T, Fanning T |título=Integrating historical, clinical and molecular genetic data in order to explain the origin and virulence of the 1918 Spanish influenza virus |revista=Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci |volume=356 |número=1416 |páxinas=1829–39 |ano=2001 |pmid=11779381 |url= http://www.journals.royalsoc.ac.uk/(3sud2455cjw1ut55yowx1d45)/app/home/contribution.asp?referrer=parent&backto=issue,3,22;journal,61,225;linkingpublicationresults,1:102022,1 |doi=10.1098/rstb.2001.1020}}</ref>
 
A pandemia da gripe española tivo un orixe xeográfico aínda hoxe en día dubidoso e estendeuse por todo o planeta ata o [[Ártico]] e as remotas illas do [[océano Pacífico]]. A gravidade inesperada da enfermidade produciu a morte de entre o 2 e o 20% de todos os infectados, (fronte á [[taxa de mortalidade|taxa habitual de mortalidade]] da gripe común, que está en torno ao 0,1%).<ref name=Knobler /><ref name=Taubenberger /> Outra característica diferencial desta pandemia foi que a mortalidade afectou sobre todo a adultos novos, cun 99% das mortes en persoas por baixo dos 65 anos, e máis da metade en adultos entre os 20 e os 40 anos.<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Simonsen |nome=L |autor2=Clarke M, Schonberger L, Arden N, Cox N, Fukuda K |título=Pandemic versus epidemic influenza mortality: a pattern of changing age distribution |revista=J Infect Dis |volume=178 |número=1 |páxinas=53–60 |ano=1998 |pmid=9652423}}</ref> A gripe común ten as súas maiores taxas de mortalidade, pola contra, nos estratos de poboación máis nova (menores de dous anos) e sobre todo entre os maiores de 70. A mortalidade total real da pandemia de gripe de 1918-1919 non se coñece con certeza pero estímase que en torno ao 2.5% e o 5% da poboación mundial morreu pola súa causa (uns 25 millóns de persoas só nas primeiras 25 semanas). Foi a pandemia máis mortífera da historia da humanidade, superando á da peste negra. Vaia como comparación que o [[Virus da inmunodeficiencia humana|virus do sida]] causou esa mesma cantidade de mortes nos seus primeiros 25 anos de existencia.<ref name=Knobler />
 
Coa recente dispoñibilidade de mostras de falecidos polo virus da gripe española, cultivos de virus da gripe e as novidosas técnicas de [[bioloxía molecular]] conseguiuse clonar o [[xenoma]] completo do axente causal da pandemia de 1918. Para iso, utilizouse metodoloxía baseada na xenética reversa para xerar un virus da influenza que contén os oito segmentos xenéticos deste virus. Este logro permite estudar as propiedades asociadas á súa extraordinaria virulencia. En marcado contraste coa influenza humana contemporánea (o virus virus H1N1), nos ensaios realizados ''[[in vitro]]'' o virus da pandemia de 1918 tivo a capacidade de replicarse en ausencia de tripsina, o que lle permitiu causar a morte en [[rato]]s e embrións de polo, mostrando un fenotipo de alta replicación nas células epiteliales bronquiales. Por outra banda, a expresión coordinada dos 1.918 xenes do virus sen dúbida outorga un fenotipo único de alta virulencia observada con este virus pandémico e que non se observou en ningún outro virus da influenza analizado ata este momento.<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Tumpey |nome=Terrence M |autor2= et al |título=Characterization of the Reconstructed 1918 Spanish Influenza Pandemic Virus|revista=Science|volume=310 |número=77|ano=2005 |DOI= 10.1126/science.1119392}}</ref>
 
As pandemias posteriores de gripe (a [[gripe asiática]] (tipo A, subtipo [[H2N2]]) e a de [[1968]] ou [[gripe de Hong Kong]] (tipo A, subtipo [[Influenzavirus A subtipo H3N2|H3N2]]) non foron tan devastadoras pero tamén provocaron millóns de defuncións. Nas últimas pandemias, a dispoñibilidade de [[antibiótico]]s serviu para controlar as infeccións oportunistas e isto axudou a reducir a taxa de mortalidade con respecto o da gripe española do 18.
.<ref name= Taubenberger />
 
{|class="wikitable" style="text-align:center"
|+Pandemias de gripe máis coñecidas<ref name=Potter /><ref name=Hilleman>{{cita publicación periódica|apelidos=Hilleman |nome=M |título=Realities and enigmas of human viral influenza: pathogenesis, epidemiology and control |revista=Vaccine |volume=20 |número=25–26 |páxinas=3068–87 |ano=2002 |pmid=12163258 |doi=10.1016/S0264-410X(02)00254-2}}</ref>
! Nome da pandemia !! Data!! Mortes!! Subtipo involucrado !! Índice de gravedade da Pandemia
|-
! [[Gripe rusa]]
|1889–1890 ||1 millón ||posiblemente [[H2N2]] ||?
|-
! [[Gripe de 1918|Gripe española]]
|1918–1920 ||40 a 100 millones ||[[H1N1]] ||5
|-
! [[Gripe asiática]]
|1957–1958 ||1 a 1.5 millones ||[[H2N2]] ||2
|-
! [[Gripe de Hong Kong]]
|1968–1969 ||0.75 a 1 millones ||[[H3N2]] ||2
|-
! [[Síndrome respiratoria aguda severa|SARS]]
|2003-2004 ||774 || ||
|-
! [[gripe A (H1N1)|A (H1N1)]]
|2009-2010 ||730+ ||[[H1N1]] ||6
|}
 
A familia de virus [[Orthomyxoviridae]] é a causante ([[etioloxía]]) da gripe, e foi descrita por primeira vez en [[porco]]s por [[Richard Schope]] en [[1931]].<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Shimizu |nome=K |título= History of influenza epidemics and discovery of influenza virus |revista=Nippon Rinsho |ano= 1997 |volume=55 |número=10|páxinas=2505–201 |pmid=9360364}}</ref> Este descubrimento foi seguido en breve polo illamento do virus en humanos por un grupo de investigación dirixido por [[Patrick Laidlaw]] e o '''Medical Research Council''' do [[Reino Unido]] en [[1933]].<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Smith |nome=W |autor2=Andrewes CH, Laidlaw PP |título=A virus obtained from influenza patients |revista=Lancet |ano=1933 |volume=2 |páxinas=66–68 |doi=10.1016/S0140-6736(00)78541-2}}</ref> Con todo, houbo que esperar ata [[1935]] para que [[Wendell Meredith Stanley]], [[Premio Nobel de Química]] 1946,<ref>http://nobelprize.org/nobel_prizes/chemistry/laureates/1946/index.html</ref> establecese a verdadeira natureza non celular dos virus.
 
O primeiro paso significativo cara á prevención da gripe foi o desenvolvemento dunha vacina de virus mortos por [[Thomas Francis, Jr.|Thomas Francis, Jr]] en [[1944]]. Posteriormente [[Frank Macfarlane Burnet]] demostrou que os virus perden virulencia ao ser cultivados en proteína de ovo, posibilitándose así as vacinas de virus inactivados, moito máis eficaces.
 
A aplicación desta observación permitiu a un grupo de investigadores da [[Universidade de Michigan]] desenvolver a primeira vacina empregada en poboación,<ref name="Nobel">[http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1960/burnet-bio.html Sir Frank Macfarlane Burnet: Biography] The Nobel Foundation. Accessed 22 Oct 06</ref> coa colaboración do [[Armada dos Estados Unidos|exército dos Estados Unidos]].<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Kendall |nome=H |título=Vaccine Innovation: Lessons from World War II |url= http://docstore.ingenta.com/cgi-bin/ds_deliver/1/u/d/ISIS/32620254.1/pal/jphp/2006/00000027/00000001/art00005/FB2494BF0313967611615398189A7A906334373166.pdf?link=http://www.ingentaconnect.com/error/delivery&formato=pdf |revista=Journal of Public Health Policy |volume=27 |número=1 |páxinas=38–57 |ano=2006 |doi=10.1057/palgrave.jphp.3200064}}</ref> A decisión do exército de participar no desenvolvemento desta vacina debeuse á súa experiencia coa gripe durante a [[primeira guerra mundial]], cando miles de soldados morreron polo virus en cuestión de poucos meses.<ref name= Knobler />
 
Aínda que se desataron algúns temores coa gripe do porco de [[New Xersei]] en [[1976]], en [[1977]] cun rebrote da gripe rusa e en [[Hong Kong]] e outros países asiáticos en 1997 (coa variante [[H5N1]] da [[gripe aviar]]), non houbo ningunha pandemia de importancia desde a gripe de Hong Kong de 1968. En maio de 2009 [[México]] tivo unha alerta de A([[H1N1]]) (gripe A) que mantivo á poboación da Cidade de México en corentena. A inmunidade adquirida coas pandemias previas e as campañas de vacinación parecen limitar a extensión do virus e poden axudar a previr futuras pandemias.<ref name=Hilleman />
 
== Etioloxía: viroloxía ==
=== Tipos de virus da gripe ===
[[Ficheiro:Colorized transmission electron micrograph of Avian influenza A H5N1 viruses.jpg|miniatura|220px|dereita|Orthomyxoviridae, H5N1.]]
 
O virus da gripe é un [[virus ARN]] da familia dos [[Orthomyxoviridae]], que comprende cinco [[Xénero (bioloxía)|xéneros]]:<ref name=Kawaoka>{{cita libro |autor=Kawaoka Y (editor). |título=Influenza Virology: Current Topics |editor=Caister Academic Press |ano=2006 | url = http://www.horizonpress.com/flu |isbn=978-1-904455-06-6|dataacceso=17/11/2013|lingua=inglés}}</ref>
* [[Influenzavirus A]]
* [[Influenzavirus B]]
* [[Influenzavirus C]]
* [[anemia infecciosa do salmón|Isavirus]]
* [[Thogotovirus]]
Só os tres primeiros (''influenzavirus'') son causantes de gripe. A nomenclatura xeral dos virus da gripe como tipos A, B ou C baséase en características [[antíxeno|antixénicas]] da [[nucleoproteína]] (NP) e os antíxenos proteínicos da matriz (M) para cada xénero. Cada xénero á súa vez, subtipificase e as cepas ou subtipos desígnanse seguindo este criterio:<ref name=harrison>{{cita web |url= http://www.harrisonmedicina.com/content.aspx?aid=57145272|título= Influenza o gripe|dataacceso= 17/11/2013|autor= Harrison Principios de Medicina Interna 16a edición|ano= 2006|obra = Harrison online en español|editor= [[McGraw-Hill]]|lingua= castelán}}</ref>
* Tipo do virus gripal
* Lugar de orixe
* Número de cepa
* Ano de illamento
* Subtipo segundo estrutura [[hemaglutinina|H]]/[[neuraminidase|N]] (Por exemplo: «A/Hong Kong/5/68 (H3N2)»)
==== Influenzavirus A ====
Este [[xénero (bioloxía)|xénero]] posúe unha especie, o ''Influenza A virus''.<ref name=ictv>{{cita web |url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/Ictv/fs_ortho.htm#Genus1 |título=Virus Taxonomy|cita=Lista de especies do Xénero Influenzavirus A |dataacceso=17/11/2013 |último= |primeiro= |obra = |editor=Base de datos do [[Comité Internacional de Taxonomía de Virus|ICTV]] }}</ref> As aves acuáticas salvaxes son os hóspedes naturais dos seus moitos subtipos. En ocasións os virus poden transmitirse a outras especies o que pode provocar graves epidemias na poboación de aves para consumo humano, ou saltar directamente ao ser humano coa conseguinte pandemia.<ref name=sobrino6>{{cita libro | urlcapítulo = http://www.horizonpress.com/avir|autor=Klenk et al|ano=2008|capítulo=Avian Influenza: Molecular Mechanisms of Pathogenesis and Host Range|título=Animal Viruses: Molecular Biology|editor=Caister Academic Press|isbn=978-1-904455-22-6|lingua=inglés|dataacceso=17/11/2013}}</ref>
Os virus de tipo A son os patóxenos máis agresivos dos tres xéneros que poden provocar a enfermidade. En función do [[anticorpo]] dominante poden ser divididos en varios [[serotipo]]s diferentes. Os serotipos que foron confirmados en humanos, ordenados polo número coñecido de mortes en pandemia son:
* [[H1N1]], causante da [[Gripe de 1918|gripe española]] en 1918
* [[H2N2]], responsable da [[gripe asiática]] en 1957
* [[H3N2]], que causou a [[gripe de Hong Kong]] en 1968
* [[H5N1]], responsable da ameaza de pandemia en 2007?08.
* [[H7N7]], que ten un excepcional potencial [[Zoonosis|zoonótico]]<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Fouchier |nome=R |autor2=Schneeberger P, Rozendaal F, Broekman J, Kemink S, Munster V, Kuiken T, Rimmelzwaan G, Schutten M, Van Doornum G, Koch G, Bosman A, Koopmans M, Osterhaus A |título=Avian influenza A virus (H7N7) associated with human conjunctivitis and a fatal case of acute respiratory distress syndrome |url= http://www.pnas.org/cgi/content/full/101/5/1356 |revista=Proc Natl Acad Sci U S a |volume=101 |número=5 |páxinas=1356–61 |ano=2004 |pmid=14745020 |doi=10.1073/pnas.0308352100|dataacceso=17/11/2013}}</ref>
* [[H1N2]], endémico en humanos e porcos.
* [[H9N2]]
* [[H7N2]]
* [[H7N3]]
* [[H10N7]]
 
==== Influenzavirus B ====
[[Ficheiro:Influenza virus.png|miniatura|300px|dereita|Variante do virus causante da [[gripe de Hong Kong]] (imaxe duns 100.000 aumentos).]]
 
Este xénero comprende a especie ''Influenza B virus''.<ref name=ictv /> Infecta case en exclusiva aos humanos<ref name=hay>{{cita publicación periódica|apelidos=Hay |nome=A |autor2=Gregory V, Douglas A, Lin Y |título=The evolution of human influenza viruses |revista=Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci |volume=356 |número=1416 |páxinas=1861–70 |ano=2001 |pmid=11779385 |doi=10.1098/rstb.2001.0999}}</ref> e é menos frecuente e menos agresivo que o tipo A. Ademais do home, o único animal susceptible de ser infectado por este tipo de virus é a [[foca]].<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Osterhaus |nome=A |autor2=Rimmelzwaan G, Martina B, Bestebroer T, Fouchier R |título=Influenza B virus in seals |revista=Science |volume=288 |número=5468 |páxinas=1051–3 |ano=2000 |pmid=10807575 |doi=10.1126/science.288.5468.1051}}</ref> Este virus ten unha [[Taxa (matemáticas)|taxa]] de [[mutación]] de 2 a 3 veces máis baixa que o tipo A<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Nobusawa |nome=E |autor2=Sato K |título=Comparison of the mutation rates of human influenza A and B viruses |revista=J Virol |volume=80 |número=7 |páxinas=3675–8 |ano=2006 |pmid=16537638 |doi=10.1128/JVI.80.7.3675-3678.2006}}</ref> polo que é xeneticamente menos diverso, coñecéndose soamente un serotipo do grupo B.<ref name=hay /> A consecuencia desta carencia de variabilidade antixénica un certo grado de inmunidade fronte a este tipo adquírese normalmente desde a infancia. Con todo, presenta o suficiente grado de mutación como para impedir a inmunidade completa e definitiva.<ref name=webster>{{cita publicación periódica|nome=Webster |apelidos=R |autor2=Bean W, Gorman O, Chambers T, Kawaoka Y |título=Evolution and ecology of influenza A viruses |url= http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=1579108 |revista=Microbiol Rev |volume=56 |número=1 |páxinas=152–79 |ano=1992 |pmid=1579108}}</ref> Está reducida taxa de cambios antixénicos, en combinación co seu limitado rango de hóspedes posibles determina a inexistencia de pandemias de virus tipo B.<ref name=Zambon>{{cita publicación periódica|apelidos=Zambon |nome=M |título=Epidemiology and pathogenesis of influenza |revista=Journal of Antimicrobial Chemotherapy |volume=44 Suppl B |páxinas=3–9 |ano=1999 |pmid=10877456 |url=http://jac.oxfordjournals.org/cgi/reprint/44/suppl_2/3 |doi=10.1093/jac/44.suppl_2.3}}</ref>
 
==== Influenzavirus C ====
Este xénero posúe unha especie: o ''Influenza C virus'',<ref name=ictv /> que infecta a humanos e a porcos, e que pode causar cadros graves e epidemias locais en animais.<ref name="Matsuzaki">{{cita publicación periódica|apelidos=Matsuzaki |nome=Y |autor2=Sugawara K, Mizuta K, Tsuchiya E, Muraki Y, Hongo S, Suzuki H, Nakamura K |título=Antigenic and genetic characterization of influenza C viruses which caused two outbreaks in Yamagata City, Japan, in 1996 and 1998 |url= http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=11825952 |revista=J Clin Microbiol |volume=40 |número=2 |páxinas=422–9 |ano=2002 |pmid=11825952 |doi=10.1128/JCM.40.2.422-429.2002}}</ref> O tipo C é menos frecuente que os outros dous tipos, e parece ser responsable con certa frecuencia de cadros banais en nenos.<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Matsuzaki |nome=Y |autor2=Katsushima N, Nagai Y, Shoji M, Itagaki T, Sakamoto M, Kitaoka S, Mizuta K, Nishimura H |título=Clinical features of influenza C virus infection in children |revista=J Infect Dis |volume=193 |número=9 |páxinas=1229–35 |ano=2006 |pmid=16586359 |doi=10.1086/502973}}</ref><ref name="Katagiri">{{cita publicación periódica|apelidos=Katagiri |nome=S |autor2=Ohizumi A, Homma M |título=An outbreak of type C influenza in a children's home |revista=J Infect Dis |volume=148 |número=1 |páxinas=51–6 |ano=1983 |pmid=6309999}}</ref>
 
=== Estrutura e propiedades ===
[[Ficheiro:Neuraminidase Ribbon Diagram.jpg|miniatura|220px|Estrutura da neuraminidase.]]
Os Influenzavirus A, B e C posúen unha estrutura moi parecida.<ref>International Committee on Taxonomy of Viruses descriptions of: [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/ICTVdB/46000000.htm Orthomyxoviridae], [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/ICTVdB/46040000.htm Influenzavirus B] and [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/ICTVdB/00.046.0.02.htm Influenzavirus C]</ref> As partículas víricas alcanzan un diámetro de entre 80 e 120 [[nanómetro]]s cunha forma máis ou menos [[esfera|esférica]], aínda que en ocasións poden verse algúns exemplares de tipo filamentoso.<ref>{{Cita web |autor= International Committee on Taxonomy of Viruses |título=The Universal Virus Database, version 4: Influenza A |url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/ICTVdB/00.046.0.01.htm}}</ref> Aínda que inusual para un virus o seu [[xenoma]] non é un fragmento único de [[ácido nucleico]] senón que contén sete ou oito fragmentos de [[Sentido (bioloxía molecular)|ARN inverso]]. O xenoma do tipo A codifica 11 [[proteína]]s: [[hemaglutinina]] (HA), [[neuraminidase]] (NA), [[nucleoproteína]] (NP), M1, M2, NS1, NS2(NEP), PA, PB1, PB1-F2 e PB2.<ref name=Ghedin>{{Cita publicación periódica|apelido=Ghedin |nome=E |autor2=Sengamalay N, Shumway M, Zaborsky J, Feldblyum T, Subbu V, Spiro D, Sitz J, Koo H, Bolotov P, Dernovoy D, Tatusova T, Bao Y, St George K, Taylor J, Lipman D, Fraser C, Taubenberger J, Salzberg S |título=Large-scale sequencing of human influenza reveals the dynamic nature of viral genome evolution |revista=Nature |volume=437 |número=7062 |páxinas=1162–6 |ano=2005 |pmid=16208317 |doi=10.1038/nature04239}}</ref>
 
HA e NA son grandes cadeas [[Glicoproteína|glicoproteicas]] que se proxectan do exterior da partícula vírica. HA é unha [[lectina]] mediadora da fixazón do virus á célula obxectivo e da entrada do material xenético nela, mentres que NA está involucrada na liberación da proxenie viral desde as células infectadas ao exterior, mediante a ruptura de azucres que ligan ás partículas virales maduras.<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Suzuki |nome=Y |título=Sialobiology of influenza: molecular mechanism of host range variation of influenza viruses |url= http://www.jstage.jst.go.jp/article/bpb/28/3/399/_pdf |revista=Biol Pharm Bull |volume=28 |número=3 |páxinas=399–408 |ano=2005 |pmid=15744059 |doi=10.1248/bpb.28.399}}</ref> Estas proteínas son obxectivos para os [[Antiviral|fármacos antivirais]].<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Wilson |nome=J |autor2=von Itzstein M |título=Recent strategies in the search for new anti-influenza therapies |revista=Curr Drug Targets |volume=4 |número=5 |páxinas=389–408 |ano=2003 |pmid=12816348 |doi=10.2174/1389450033491019}}</ref> A están clasificados en subtipos baseándose na resposta antixénica a HA e NA, dando lugar á nomenclatura ''H'' e ''N'' como se mencionou máis arriba.<ref name=Hilleman />
 
== Patoxenia ==
=== Infección ===
[[Ficheiro:Virus Replication large es.svg|miniatura|300px|esquerda|Invasión e replicación do virus da gripe nunha célula hóspede. Os pasos deste proceso descríbense con detalle no texto da imaxe.{{es}}]]
Os virus da gripe fíxanse mediante hemaglutininas aos [[azucre]]s de [[ácido siálico]] da [[membrana celular]] das células epiteliais mucosas das fosas nasais, garganta e pulmóns (máis en nasofarinxe e traquea, pois a afectación bronquiolar e alveolar dáse só nos casos graves) nos mamíferos, e do intestino nas aves. (paso 1 da imaxe).<ref name=Wagner>{{cita publicación periódica|apelidos=Wagner |nome=R |autor2=Matrosovich M, Klenk H |título=Functional balance between haemagglutinin and neuraminidase in influenza virus infections |revista=Rev Med Virol |volume=12 |número=3 |páxinas=159–66 |ano=2002 |pmid=11987141 |doi=10.1002/rmv.352}}</ref>
=== Replicación ===
A célula importa o virus mediante [[endocitose]]. Os ciclos de replicación duran entre 4 e 6 horas. No [[endosoma]] así formado, parte das proteínas de hemaglutinina fusionan a cuberta viral coa membrana [[vacúolo|vacúolar]], liberando as moléculas de ARN vírico, proteínas accesorias e de [[ARN polimerase]] ao [[citoplasma]] (Paso 2).<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Lakadamyali |nome=M |autor2=Rust M, Babcock H, Zhuang X |título=Visualizing infection of individual influenza viruses |revista=Proc Natl Acad Sci U S a |volume=100 |número=16 |páxinas=9280–5 |ano=2003 |pmid=12883000 |doi=10.1073/pnas.0832269100}}</ref> Estas proteínas e o ARN forman un complexo que é transportado ao [[núcleo celular]], onde a ARN polimerase comeza a transcribir copias complementarias positivas do ARN inverso ([[Sentido (bioloxía molecular)|antisentido]]). (Pasos 3a e b).<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Cros |nome=J |autor2=Palese P |título=Trafficking of viral genomic RNA into and out of the nucleus: influenza, Thogoto and Borna disease viruses |revista=Virus Res |volume=95 |número=1–2 |páxinas=3–12 |ano=2003 |pmid=12921991 |doi=10.1016/S0168-1702(03)00159-X}}</ref> O ARN vírico pode ser devolto ao citoplasma e traducido (Paso 4), ou permanecer no núcleo. As proteínas víricas recentemente creadas son tamén secretadas mediante o [[aparello de Golgi]] cara á superficie celular (no caso da neuraminidase e a hemaglutinina, Paso 5b) ou transportadas de volta ao núcleo para fixarse ao ARNv e formar novas partículas víricas (Paso 5a). Outras proteínas víricas teñen múltiples accións na célula hóspede, incluíndo a propia degradación do ARN celular co fin de empregar os nucleótidos resultantes para a síntese de máis ARNv e inhibindo a transcrición do ARN celular.<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Kash |nome=J |autor2=Goodman A, Korth M, Katze M |título=Hijacking of the host-cell response and translational control during influenza virus infection |revista=Virus Res |volume=119 |número=1 |páxinas=111–20 |ano=2006 |pmid=16630668 |doi=10.1016/j.virusres.2005.10.013}}</ref> O [[xenoma]] vírico está composto por oito segmentos de ARN dunha soa cadea (monocatenario).<ref name=harrison />
 
O ARN inverso formado dará lugar ao xenoma de futuros virus, ARN polimerase e outras proteínas virales que se ensamblarán nun novo [[virión]] con capacidade infectante. As moléculas de hemaglutinina e neuraminidase agrúpanse formando protuberancias na membrana celular. O ARN vírico e as proteínas da [[nucleocápside]] saen do núcleo e entran nestas protuberancias da membrana (Paso 6). Os virus maduros ábrense ao exterior da célula nunha esfera de [[fosfolípido]]s de membrana, adquirindo hemaglutinina e neuraminidase xunto con esta cuberta membranosa. (Paso 7).<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Nayak |nome=D |autor2=Hui E, Barman S |título=Assembly and budding of influenza virus |revista=Virus Res |volume=106 |número=2 |páxinas=147–65 |ano=2004 |pmid=15567494 |doi=10.1016/j.virusres.2004.08.012}}</ref> De novo, as partículas víricas así formadas adheriranse a novas células hóspede mediante as hemaglutininas transportadas; os virus maduros libéranse entón unha vez que as neuraminidases rompen os residuos de ácido siálico da célula hóspede.<ref name=Wagner /> Trala liberación da nova xeración de partículas víricas, a célula hóspede morre.
=== Mutacións antixénicas ===
Aproximadamente unha vez cada dez mil nucleótidos (a lonxitude do ARN do virus), a ARN polimerase comete un erro na inserción dun nucleótido (debido a ausencia de [[enzima]]s de proba de lectura de ARN) o que ocasiona que case cada novo virus creado porta o menos unha mutación.<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Drake |nome=J |título=Rates of spontaneous mutation among RNA viruses |revista=Proc Natl Acad Sci USA |volume=90 |número=9 |páxinas=4171–5 |ano=1993 |pmid=8387212 |doi=10.1073/pnas.90.9.4171}}</ref> Esas mutacións provocan a variación antixénica dos virus e as dificultades do [[sistema inmunitario]] para identificarlos como tales e eliminalos.
 
A separación do xenoma en oito fragmentos diferentes permite recombinar os cambios se máis dunha estirpe viral infecta a mesma célula. O recambio rápido resultante no material xenético produce cambios antixénicos e permite o virus infectar novas especies hóspedes e superar rápidamente os mecanismos da defensa inmunitaria.<ref name=Hilleman /> Isto ten transcendencia na fase de emerxencia das pandemias como se discutirá na sección de epidemioloxía.
 
=== Dano periférico ===
A [[viremia]] é excepcional e o virus habitualmente só é localizable nas vías respiratorias, pero en casos graves na [[autopsia]] encontráronse virus en [[fígado]], [[bazo]], [[corazón]], [[ril]]s e [[ganglio linfático|ganglios linfáticos]]. Os síntomas, distais ao [[aparato respiratorio]] e habituais da gripe (como a [[febre]], a [[cefalea]] ou a [[astenia]]) teñen a súa orixe nas enormes cantidades de [[citoquina]]s e quemoquinas (como o [[interferón]] ou o [[factor de necrose tumoral]]) producidas e liberadas polas células infectadas polo virus.<ref name=Eccles /><ref>{{cita publicación periódica|autor=Schmitz N, Kurrer M, Bachmann M, Kopf M |título=Interleukin-1 is responsible for acute lung immunopathology but increases survival of respiratory influenza virus infection |revista=J Virol |volume=79 |número=10 |páxinas=6441–8 |ano=2005 |pmid=15858027 | doi = 10.1128/JVI.79.10.6441-6448.2005 <!--Retrieved from CrossRef by DOI bot-->}}</ref> Pero en contraste co [[rinovirus]], causante do [[catarro]] común, a gripe causa certo grao de dano tisular, polo que os síntomas non son exclusivamente debidos a [[inflamación|resposta inflamatoria]].<ref>{{cita publicación periódica|autor=Winther B, Gwaltney J, Mygind N, Hendley J |título=Viral-induced rhinitis |revista=Am J Rhinol |volume=12 |número=1 |páxinas=17–20 |ano=1998|pmid=9513654 |doi=10.2500/105065898782102954}}</ref>
=== Resposta inmune ===
Na [[sistema inmune|defensa inmune]] contra o virus implícanse 5 mecanismos:
 
* [[Inmunidade celular]] específica, moi temperán, con multiplicación das [[Linfocito T CD8+|linfocitos T citotóxicos]].
* [[inflamación|Resposta inflamatoria]] inespecífica.
* Produción de [[interferón]].
* [[Inmunidade humoral]] con aparición de [[anticorpo]]s circulantes cun máximo cara á segunda semana que se detectan mediante [[IHA]] (inhibición da hemoaglutinación), neutralización, [[fixación do complemento]], [[ELISA]] (inmunoabsorción por enzimas) etc.
* [[Inmunidade humoral]] con aparición de anticorpos locais (IgA).
 
A eliminación do virus (cara ao 8.º día) seguramente é debida aos 3 primeiros mecanismos pois os 2 últimos, con produción de anticorpos, son tardíos.
== Anatomía patolóxica ==
As células da mucosa que forma o [[epitelio]] respiratorio presentan [[inflamación|cambios inflamatorios]] (tumefacción) do núcleo e no espazo intracelular ([[citoplasma]]) fórmanse [[vacúolo]]s ("burbullas") froito de devanditos cambios. Finalmente a célula [[necrose|necrosase]] (morre) e despréndese deixando a capa basal do epitelio exposta: esta capa é moito máis sensible, é incapaz de reter o moco e a súa exposición é a causa da maior parte dos síntomas respiratorios do cadro.
 
Cinco días despois iníciase a rexeneración que inicialmente ten aspecto [[metaplasia|metaplásico]] (células atípicas) pero que ás dúas semanas adquire un aspecto totalmente normal.
 
Se se producise unha pneumonía vírica pódese producir a perda de epitelio ciliado na traquea, bronquios e bronquíolos. Os [[Alvéolo pulmonar|alveolos pulmonares]] vense coas paredes engrosadas por [[edema]] (líquido no seu interior) e infiltración e cun revestimento membranoso hialino (de [[tecido conectivo]] en resposta á inflamación). Con iso o intercambio de [[osíxeno]] entre o pulmón e o sangue vese comprometido e o déficit de osíxeno en sangue pode ocasionar unha diminución global de osíxeno dispoñible para os tecidos ([[hipoxia (medicina)|hipoxia]] tisular), coa conseguiente deterioración funcional.
 
== Epidemioloxía ==
A incidencia global calcúlase no 10-20% pero a selectiva, en determinados grupos poboacionais, pode chegar ao 40-50 %.
=== Variacións estacionais ===
A gripe alcanza os seus picos de maior [[prevalencia]] durante o [[inverno]], e é debido a que os hemisferios [[hemisferio norte|norte]] e [[hemisferio sur|sur]] atravesan esta estación en diferentes momentos; existen, de feito, dúas tempadas de gripe cada ano: de [[outubro]] a [[abril]] no hemisferio norte e de [[maio]] a [[setembro]] no hemisferio sur. Este é o motivo polo que a [[Organización Mundial da Saúde|OMS]] (asesorada polos Centros Nacionais para a Gripe) fai recomendacións para dúas formulacións [[vacina]]is cada ano: unha para cada [[hemisferio]].<ref name= WHOrecommendation>[http://web.archive.org/20060528111237/www.who.int/csr/disease/influenza/2007northreport.pdf Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2006–2007 influenza season] WHO report 14 de febreiro de 2006. Visto 31/01/2015 {{en}}</ref> Ademais do [[clima]] e a [[humidade]], o estilo de vida das poboacións e outros factores están asociados á aparición da gripe.<ref name=vacunascielo>GUTIERREZ, Eliana Battaggia, LI, Ho Yeh, SANTOS, Ana Catarina De Seixas et al. Effectiveness of influenza vaccination in elderly outpatients in São Paulo city, Brazil. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo [online]. 2001, vol. 43, no. 6 [citado o 10 de setembro de 2008], pp. 317-320. Dispoñíbel na World Wide Web: [http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-46652001000600003&lng=en&nrm=iso]. ISSN 0036-4665. doi: 10.1590/S0036-46652001000600003. {{en}}</ref>
Non está completamente claro por que as [[epidemia]]s de gripe ocorren desta forma estacional e non de xeito máis uniforme ao longo de todo o ano. Unha posible explicación é que o contacto interpersonal é máis estreito no inverno debido a un maior tempo de vida no interior de domicilios e edificios, e isto facilitaría unha transmisión do virus de persoa a persoa. Outra explicación é que as [[temperatura]]s máis altas dos meses de verán e a maior sequidade do ar limitaría a expulsión do [[moco]] por [[deshidratación]] do mesmo, dificultando a transmisión a través do mecanismo de aerosol que se dá durante a tose ou o esbirro. O virus tamén pode sobrevivir moito máis tempo nos fomites (obxectos e superficies transmisores como pomos de portas, encimeiras...) cando o ambiente é máis frío. Os desprazamentos poboacionais durante as vacacións de Nadal no [[hemisferio norte]] tamén poderían xogar algún papel na súa transmisión.<ref name="NPR2003-12-17">[http://www.npr.org/templates/story/story.php?storyId=1551913 Weather and the Flu Season] NPR Day to Day, [[17 de decembro]] de [[2003]]. Visto 31/01/2015 {{en}}</ref>
Un factor que pode contribuír ao fenómeno estacional é que a transmisión a través do [[aerosol]] mucoso é maior en ambientes fríos (por baixo de 5&nbsp;°C) e escasa [[humidade]] relativa.<ref>{{cita publicación periódica|autor=Lowen AC, Mubareka S, Steel J, Palese P |título=Influenza virus transmission is dependent on relative humidity and temperature |revista=PLoS Pathog. |volume=3 |número=10 |páxinas=1470–6 |ano=2007 |pmid=17953482 |url=http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=17953482 | doi = 10.1371/journal.ppat.0030151|lingua=inglés}}</ref> Con todo, os cambios estacionais nas taxas de infección danse tamén en [[trópico|rexións tropicais]] e estes picos de infección poden verse principalmente durante a tempada de [[choiva]]s.<ref>Shek LP, Lee BW. "Epidemiology and seasonality of respiratory tract virus infections in the tropics." ''Paediatr Respir Rev.'' 2003 Jun;4(2):105–11. PMID 12758047</ref> Os cambios estacionais nas taxas de contacto durante os períodos escolares parecen xogar un rol máis importante que noutras enfermidades escolares como o [[xarampón]] e a [[tose ferina]]. Unha combinación destes pequenos factores estacionais pode verse amplificada por fenómenos de resonancia dinámica cos ciclos endóxenos de enfermidades rexionais.<ref>Dushoff J, Plotkin JB, Levin SA, Earn DJ. "Dynamical resonance can account for seasonality of influenza epidemics." ''Proc Natl Acad Sci U S A.'' [[30 de novembro]] de [[2004]];101(48):16915–6. PMID 15557003</ref>
 
Non se coñece o mecanismo polo cal o [[virus]] subsiste entre os brotes epidémicos e suxeríronse dúas hipótese:
 
* O reservorio é humano e hai unha prevalencia interepidémica tan escasa que non é detectable e por iso non se pode actuar contra el.
* O reservorio é animal, probablemente atopase nos porcos en mandas.
 
=== Pandemias ===
 
Nas [[pandemia]]s, e así se definen, a [[epidemia]] progresa ata afectar a todo o [[planeta]].
As cinco últimas, do [[século XX]], foron causadas por virus da cepa A, coa aparición dos subtipos:
* [[1900]]-[[1901]]: '''A(H3N8)'''
* [[1918]]-[[1919]]: '''A(H1N1)''' ([[Gripe de 1918|gripe española]]) con 50 a 100 millóns de mortes
* [[1957]]-[[1958]]: '''A(H2N2)''' ([[gripe asiática]]) con 70.000 falecementos
* [[1968]]-[[1969]]: '''A(H3N2)''' ([[gripe de Hong Kong]]) 47.000 falecementos
* [[1977]]: '''A(H1N1)''' ([[gripe rusa]]).
* [[2009]]-: '''A(H1N1)''' ([[Influenzavirus A|gripe A]]).
 
As tres últimas pandemias orixináronse en Asia, avanzaron cara a occidente e pasaron a América.
 
As pandemias teñen características comúns:
* aparición dun novo virus gripal de cepa A (no que corresponde aos antíxenos hemaglutinina, neuraminidase ou ambos)
* existencia de poboación mundial sen [[Sistema inmunitario|inmunidade]] previa por ser un virus novo.
* alta capacidade infectiva (trasmisión) da cepa.
 
A letalidade acumulada das epidemias supera, en moito, á das pandemias.
 
== Diagnóstico ==
=== Síntomas e signos ===
[[Ficheiro:Woman sneezing.jpg|miniatura|200px|Tose, esbirros, febre e mialxias son os síntomas máis habituais.]]
A infección con virus de influenza pode ser asintomática e subclínica sen interferir na capacidade laboral pero con plena infectividade. Son casos nos que o portador, e tamén transmisor, non é consciente da enfermidade. Isto é moi frecuente na gripe por virus C e moito máis raro nos tipos A e B.
 
Nos [[ser humano|humanos]] os [[síntoma]]s da gripe teñen unha aparición máis brusca, e son máis graves e máis duradeiros que os síntomas do [[arrefriado]] común. A recuperación completa lógrase nunha ou dúas semanas. En ocasións pode ser mortal, especialmente en pacientes debilitados (por ser anciáns ou doentes crónicos) ou con deficiencia inmunolóxica.<ref name=Hilleman /> A gripe pode agravar patoloxías crónicas previas: pacientes con [[enfisema]], [[bronquite crónica]] ou [[asma (doenza)|asma]] poden presentar episodios de [[dispnea]] durante a fase aguda da gripe e tamén pode agravarse unha [[cardiopatía isquémica|patoloxía coronaria]] previa ou descompensarse un cadro de [[insuficiencia cardíaca]].<ref>Angelo SJ, Marshall PS, Chrissoheris MP, Chaves AM. "Clinical characteristics associated with poor outcome in patients acutely infected with Influenza A." ''Conn Med.'' 2004 Apr;68(4):199–205. PMID 15095826</ref> O [[tabaco]] é outro [[factor de risco]] que se asocia con cadros máis graves e un incremento da mortalidade, pero non pola súa acción directa na patoxenia senón polas lesións enfisematosas e bronquíticas, previas e subxacentes por el motivadas.<ref>{{cita publicación periódica|autor=Murin S, Bilello K |título=Respiratory tract infections: another reason not to smoke |revista=Cleve Clin J Med |volume=72 |número=10 |páxinas=916–20 |ano=2005 |pmid=16231688}}</ref>
 
Os síntomas da gripe comezan de xeito brusco (por iso adóitase recordar incluso a hora exacta de aparición): entre 18 ou 72 horas (visto que posúen períodos de incubación extremadamente curtos, que é cando son proclives os contaxios) tralo contacto co virus e a infección. Os primeiros síntomas adoitan ser esbirros con sensación de arrefriado, febre alta de ata 39&nbsp;°C, cansazo intenso ([[astenia]]), con dores musculares e articulares. O malestar xeral adoita provocar o encamamento do paciente durante dous ou tres días, con dores musculares xeneralizados (de maior intensidade en costas e pernas) e con persistente dor articular, máis intenso en ambos xeonllos.
 
Os '''síntomas''' (o que refire o paciente na [[anamnese]]) máis habituais son:
:* [[Dor]], especialmente nas articulacións (de máis a menos en [[xeonllo]]s, [[cóbado]]s e [[ombreiro]]s), e na [[musculatura]] dorsolumbar e das extremidades (é o "trancazo").
:* [[Odinofaxía]] (dor farínxeo só con deglutir saliva) con sensación de sequidade na [[garganta]].
:* [[Tose]] xeralmente seca ou non produtiva. A abundante mucosidade suxire complicación [[traquea]]l ou [[parénquima|parenquimatosa]].
:* [[Rinite|Conxestión nasal]] con [[espirro]]s e [[rinorrea]] (produción de mucosidade) transparente.
:* [[Febre]] con [[calafrío]]s. É alta (38&nbsp;°C chegando a 41&nbsp;°C) e dura entre un e sete días, sendo só 3 o habitual (denomínase V gripal á gráfica térmica bifásica na que tras un brusco descenso volve subir nos días cuarto e quinto en ausencia de complicación.
:* [[Cefalalxia|Cefalea]] fixa, non pulsátil, que é só consecuencia da febre.
:* A [[epiforia]] (lagrimeo) é habitual.
:* Dor [[ollo|retroocular]] que non adoita referir espontáneamente o paciente, pero que lle aparece ao pedirlle que lateralice a mirada (este síntoma é moi característico da gripe).
:* [[Dispnea]] que só adoita producirse se hai patoloxía respiratoria previa.
:* [[Exputoración]] pero xeralmente soamente ao final do período febril e parte da convalecencia.
:* [[toracálxia|Dor retroesternal]] leve relacionado coa necrose do epitelio traqueal.
:* Dor abdominal (máis habitual en nenos con infección por virus do tipo B).<ref>{{cita publicación periódica|autor=Kerr AA, McQuillin J, Downham MA, Gardner PS |título=Gastric 'flu influenza B causing abdominal symptons in children |revista=Lancet |volume=1 |número=7902 |páxinas=291–5 |ano=1975 |pmid=46444 |doi=10.1016/S0140-6736(75)91205-2}}</ref>
 
Os '''signos''' (que se evidencian cos 5 alicerces da [[exploración física]]: inspección, palpación, percusión, olfatación e auscultación) máis frecuentes son:
:* [[Conxuntivite|Irritación ocular]]
:* Conxestión da mucosa [[orofarinxe|orofarínxea]]
:* Enrojecimiento da pel, especialmente na cara.
:* Os [[ganglio linfático|ganglios linfáticos]] cervicais están sensibles pero sen agrandamento.
:* Cheiro a cetona do alento pola [[lipolíse]], tras febre intensa e mantida.
:* [[Auscultación]] torácica generalmente normal pero ocasionalmente (8-40%) hai [[roncus]] e [[sibilancia]]s e poucas veces [[estertores crepitantes]].
:* [[Bradicardia]] relativa, menos frecuente que na [[febre tifoide]].
 
=== Sensibilidade e especificidade nos síntomas ===
Investigacións sobre os síntomas e signos da gripe demostraron que os mellores indicadores para o diagnóstico dá gripe son:<ref name="pmid15728170">{{Cita publicación periódica|autor=Call S, Vollenweider M, Hornung C, Simel D, McKinney W |título=Does this patient have influenza? |revista=JAMA |volume=293 |número=8 |páxinas=987–97 |ano=2005 |doi=10.1001/jama.293.8.987 |pmid=15728170}}</ref>
{|class="wikitable" style="text-align:center"
|+ Indicadores para o diagnóstico da gripe<ref name="pmid15728170" />
! Síntomas: !! [[Sensibilidade (epidemioloxía)|Sensibilidade]] !! [[Especificidade (epidemioloxía)|Especificidade]]
|-
! Febre
|86% ||25%
|-
! Tose
|98% ||23%
|-
! Conxestión nasal
|70–90% ||20–40%
|-
|}
Notas da táboa:
* A [[Sensibilidade (epidemioloxía)|sensibilidade]] é a probabilidade de clasificar correctamente a un individuo doente. Por exemplo, o 86% dos pacientes con gripe presentaban febre.
* A [[Especificidade (epidemioloxía)|especificidade]] é a probabilidade de definir de forma correcta a un individuo san. Noutras palabras, a maioría (o 75%) da xente con febre non tiña gripe.
* Todos estes achados, especialmente a febre, foron menos sensíbeis e específicos en persoas por encima dos 60 anos.
Dado que os fármacos antivirais son máis eficaces nas primeiras estadias da enfermidade (primeiras 48 horas) é importante o diagnóstico precoz da gripe. A avaliación combinada dos diferentes síntomas listados máis arriba pode mellorar a eficacia do primeiro diagnóstico.<ref name="pmid11088084">{{cita publicación periódica|autor=Monto A, Gravenstein S, Elliott M, Colopy M, Schweinle J |título=Clinical signs and symptoms predicting influenza infection |revista=Arch Intern Med |volume=160 |número=21 |páxinas=3243–7 |ano=2000 |pmid=11088084 | doi = 10.1001/archinte.160.21.3243 <!--Retrieved from CrossRef by DOI bot--> |url=http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/160/21/3243 |lingua=inglés |dataacceso=24/02/2015}}</ref> No entanto ata evaluando a aparición combinada de síntomas prodúcense erros no diagnóstico, polo que en ocasións recórrese ao [[teorema de Bayes]] como ferramenta [[estatística]] para afinar o diagnóstico, aínda que hai que ter en conta que a súa aplicabilidade varía coa [[prevalencia]] da gripe no momento da súa aplicación: é dicir, durante unha epidemia de gripe ou en pleno inverno é máis probable que determinada combinación de síntomas apunten a unha gripe que, por exemplo, en pleno verán e sen casos de gripe na comunidade.<ref>Centers for Disease Control and Prevention. [http://www.cdc.gov/flu/weekly/ Weekly Report: Influenza Summary Update.] Accessed xaneiro 1, 2007.</ref> Usando os datos dos [[Centros para o Control e Prevención de Enfermidades|CDC]] (Centros para o Control de Enfermidades-Centers for Disease Control-), a seguinte táboa mostra como a probabilidade de gripe varía coa súa prevalencia:
{| border="1" cellpadding="5" class="wikitable"
|+ Combinacións de síntomas para o diagnóstico da gripe<ref name="pmid15728170" />
|-----
! rowspan="2" | Combinacións de síntomas e signos
! rowspan="2" | Sensibilidade
! rowspan="2" | Especificidade
! colspan="2" | Como se reportou no estudo<ref name=autogenerated1>.</ref><br /> e previstos durante as epidemias locales de gripe<br />
(prevalencia=66%)
! colspan="2" | Previstos durante a tempada de gripe<br />
(prevalencia=25%)
! colspan="2" | Previstos fora da tempada de gripe<br />
(prevalencia=2%)
|-----
! VPP ([[Valores preditivos|Valor Preditivo Positivo]])
! VPN ([[Valores preditivos|Valor Preditivo Negativo]])
! VPP
! VPN
! VPP
! VPN
|-----
| Febre e tose || align="center" | 64%
| align="center" | 67%
| align="center" | 79% || align="center" | 49%
| align="center" | 39%
| align="center" | 15% || align="center" | 4%
| align="center" | 1%
|-----
| Febre, tose e dor de garganta || align="center" | 56
| align="center" | 71
| align="center" | 79 || align="center" | 45
| align="center" | 39
| align="center" | 17 || align="center" | 4
| align="center" | 2
|-----
| Febre, tose e conxestión nasal || align="center" | 59
| align="center" | 74
| align="center" | 81 || align="center" | 48
| align="center" | 43
| align="center" | 16 || align="center" | 4
| align="center" | 1
|}
 
Dous estudos de análises de decisións<ref name="pmif12361816">{{cita publicación periódica|autor=Smith K, Roberts M |título=Cost-effectiveness of newer treatment strategies for influenza |revista=Am J Med |volume=113 |número=4 |páxinas=300–7 |ano=2002 |doi=10.1016/S0002-9343(02)01222-6 |pmid=12361816}}</ref><ref name="pimd12965940">{{cita publicación periódica|autor=Rothberg M, Bellantonio S, Rose D |título=Management of influenza in adults older than 65 years of age: cost-effectiveness of rapid testing and antiviral therapy |revista=Ann Intern Med |volume=139 |número=5 Pt 1 |páxinas=321–9 |ano=2003 |url=http://www.annals.org/cgi/content/abstract/139/5_Part_1/321 |pmid=12965940 |lingua=en|dataacceso=24/02/2015}}</ref> suxeriron que durante epidemias locais de gripe, a prevalencia estaría en torno ao 70%,<ref name="pimd12965940" /> e polo tanto, os pacientes con algunha das combinacións de síntomas mencionadas máis arriba deberían, (se estivesen inmunodeprimidos, que é moi improbable), ser tratados con inhibidores da neuraminidase sen necesidade da aplicación do test. Ata en ausencia dunha epidemia local, o tratamento estaría xustificado (segundo algúns, poucos pois, o tratamento sintomático e de sostén adoita preferirse dada a escasa eficacia e a toxicidade dos antivirais actuais, salvo na neogripe A de 2009), na poboación anciá durante a tempada "alta" de gripe xa que a prevalencia estaría por encima do 15%.<ref name="pimd12965940" />
 
=== Diagnóstico diferencial ===
 
* [[arrefriado|arrefriado común]]: pode ser difícil diferencialo nas súas primeiras fases, pero normalmente os [[síntoma]]s da gripe son de presentación máis brusca (é característico que o paciente recorde incluso a hora exacta en que apareceron) e son máis intensos e duradeiros que os seus equivalentes no cadro catarral.
* [[Farinxite estreptocócica]]: a súa clínica inicial pode ser similar pero pronto aparecen os [[exsudado]]s [[pus|purulentos]] típicos.
* [[Adenovirus]]: os seus procesos teñen un inicio progresivo e o [[dor]] [[farinxe|farínxeo]] é maior
 
A maior dificultade diagnóstica, se a [[epidemia]] aínda non está estabelecida, pode darse con:
 
* [[Enterovirus]] e [[arbovirus]]: teñen un cadro clínico apenas distinguible pero pola contra sen tose. Ambos tipos de virus son, con frecuencia, responsables da chamada gripe abdominal.
* [[Dengue (enfermidade)|Dengue]]: ten unha clínica (conxunto de síntomas e de signos) moi similar o da gripe.
=== Laboratorio ===
 
==== Analítica xeral ====
 
A [[Velocidade de sedimentación globular|VSG]] está pouco acelerada en contraste coa intensidade dos síntomas.
 
Os [[leucocito]]s poden aumentar ao comezo pero o característico é a leucopenia con linfocitose a partir do segundo día. Unha [[leucocitose]] superior a 15000 suxire complicación [[bacteria]]na.
 
==== Tests diagnósticos ====
 
A dispoñibilidade de tests de laboratorio para o diagnóstico da gripe continúa mellorando. Os CDC dos Estados Unidos publican actualizacións dos test de laboratorio dispoñibles.<ref>Centers for Disease Control and Prevention. [http://www.cdc.gov/flu/professionals/labdiagnosis.htm Lab Diagnosis of Influenza.] Aceso o 5 de Abril de 2015</ref> De acordo cos CDC, o diagnóstico rápido mediante os test de laboratorio dispoñibles teñen unha sensibilidade do 70-75% e unha especificidade do 90-95% en comparación cos cultivos do virus. Estes test poden ser especialmente útiles durante as tempadas de gripe (prevalencia=25%) pero non en ausencia de epidemias locais ou en tempada baixa (prevalencia=10%).
 
Os métodos serolóxicos (os antíxenos virais detéctanse con [[inmunofluorescencia]] ou con [[ELISA]]) son pouco útiles en clínica (pero si son moi útiles en epidemioloxía) pois requirese unha valoración e cuantificación evolutivas e obter soro da fase de convalecencia (cando xa cesou o perigo e se retirou o tratamento), de maneira que é positiva se hai cuadruplicación das taxas de anticorpos entre unha cuantificación e a seguinte. Prefírese a proba de anticorpos fixadores do complemento á da inhibición da hemaglutinación porque esta última depende das variacións de cepa ou subtipo.
 
O test da [[PCR en tempo real]] (RT-PCR) positivo na neogripe A determina o paso desde diagnóstico de sospeita a diagnóstico de probabilidade.
 
O diagnóstico de certeza só é posible coa identificación do virus mediante a inoculación das secrecións farínxeas en cultivos celulares de riñón de mono, ou máis habitualmente na cavidade amnial de embrións de polo.
== Tratamento ==
 
=== Habitual ===
 
Os consellos xerais para unha persoa afectada de gripe son repouso, inxesta abundante de líquidos, evitar o consumo de alcohol ([[licor]]) e [[tabaco]] (no caso improbable de que lle apeteza ao paciente, polo menos os primeiros días) e un [[fármaco]] que alivie os síntomas, como o [[paracetamol]], que sendo [[temperatura|antitérmico]] e tamén analxésico alivia simultáneamente a febre e a dor. Pódese asociar con [[codeína]] (salvo en pacientes respiratorios crónicos pois deprime o centro respiratorio) para así evitar a [[tose]] pois é improductiva e polo tanto a súa supresión non é problemática xa que non provoca acumulación de secrecións. A asociación comercial de paracetamol con codeína non serve pois a dose desta só ten efecto analxésico e non [[antitoseno]].
 
A [[aspirina]] non está indicada en nenos e adolescentes (e o tratamento previo parece aumentar a susceptibilidade de padecela) con síntomas de gripe (e tampouco en calquera outra situación febril) para evitar a aparición do [[síndrome de Reye]], unha complicación infrecuente pero grave do [[fígado]] e do [[cerebro]] que pode afectarlles cando toman este [[antiinflamatorio]] no contexto dalgunhas enfermidades víricas (especialmente a infección por Influenzavirus B).<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Glasgow |nome=J |autor2=Middleton B |título=Reye syndrome — insights on causation and prognosis |url=http://adc.bmjjournals.com/cgi/content/full/85/5/351 |revista=Arch Dis Child |volume=85 |número=5 |páxinas=351–3 |ano=2001 |pmid=11668090 |doi=10.1136/adc.85.5.351|lingua=inglés}}</ref>
 
A pneumonía vírica na súa fase grave adoita requirir ingreso en [[Medicina intensiva|coidados intensivos]] e requirir medidas de mantemento como [[oxixenoterapia]], [[fluidoterapia]], [[fisioterapia]] e [[neumoterapia]].
 
=== Antibióticos ===
 
Dado que a gripe é unha infección vírica os [[antibiótico]]s (fármacos antibacterianos, pero inactivos fronte a virus) non melloran o cadro, salvo que se prescriban pola aparición dunha infección bacteriana secundaria, situación na que adoita ser útil a [[tinguidura de Gram]] e un [[antibiograma]] para elixir o antibiótico adecuado.
 
Non se deben administrar con fins profilácticos (preventivos), pois ademais da súa inutilidade, así seleccionanse cepas microbianas multiresistentes.
=== Antivirais ===
[[Ficheiro:Oseltamivir.png|miniatura|200px|Oseltamivir.]]
[[Ficheiro:Amantadine.png|miniatura|200px|Amantadina.]]
Os fármacos [[antiviral|antivirais]] teñen unha eficacia limitada, teñen toxicidade e os virus poden desenvolver resistencias ás drogas antivirais máis empregadas. Son especialmente útiles en pacientes de alto risco cando a epidemia xa está presente e non hai tempo para vacinar, así como en brotes nosocomiais.
 
Os dous tipos principais de antivirais son os inhibidores da neuraminidase e os inhibidores M2 (derivados do [[adamantano]]).
==== Inhibidores da neuraminidase ====
 
Son de primeira elección na infección polo virus da gripe, aínda que o [[Centros para o Control e a Prevención de Enfermidades dos Estados Unidos|CDC]] estadounidense recomendou o uso de inhibidores M2 durante a tempada de gripe 2005/06.<ref>{{Cita web|url=http://www.cdc.gov/flu/weekly/weeklyarchives2005-2006/05-06summary.htm|editor=Centers for Disease Control and Prevention|título=2005-06 U.S. INFLUENZA SEASON SUMMARY|lingua=en|dataacceso= 15 de agosto do 2015|data=21 de xullo do 2006}}</ref>
 
Lamentablemente un estudo demostrou que a administración do tratamento antiviral en pacientes con gripe provoca a aparición de resistencia durante a terapia, alterando o prognóstico da enfermidade. Iso ten importancia no impacto que leva o tratar masivamente a unha comunidade (~20% da poboación) durante unha pandemia, o cal pode provocar a desastrosa aparición de cepas resistentes durante o período da administración do tratamento.<ref name=scielochile>CALVO A., Mario. Otra nueva mala noticia en gripe aviar Oseltamivar resistance during treatment of Influenza A (H5N1) infection Jong MD, Thanh TT, Khanh TH, Hien VM et al. NEJM 353; 25: 2667-72. Rev. chil. infectol. [online]. Mar. 2006, vol.23, no.1 [citado 10 setembro de 2008], p.84-85. Dispoñíbel na World Wide Web: [http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182006000100015&lng=en&nrm=iso]. ISSN 0716-1018.</ref>
 
O [[oseltamivir]] (de nome comercial [[Tamiflu]]) e o [[zanamivir]] ([[Relenza]]) son inhibidores da neuraminidase que foron deseñados para deter a propagación do virus no organismo humano.<ref name= Neuraminidase_inhibitors>{{cita publicación periódica|apelidos=Moscona |nome=A |título=Neuraminidase inhibitors for influenza |url=http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/13/1363 |revista=N Engl J Med |volume=353 |número=13 |páxinas=1363–73 |ano=2005 |pmid=16192481 |doi=10.1056/NEJMra050740 |lingua=en |dataacceso= 15 de agosto do 2015}}</ref> Teñen un rango alto de efectividade tanto fronte a Influenzavirus A como B. O grupo colaborativo [[Biblioteca Cochrane|Cochrane]] para a gripe realizou estudos sobre estes fármacos concluíndo que axudan a reducir os síntomas e as complicacións derivadas da infección.<ref name="pmid16855962">{{cita publicación periódica|apelidos=Jefferson |nome=T |autor2=Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jones M, Rivetti D |título=Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults |revista=Cochrane Database Syst Rev |volume=3 |número=|páxinas=CD001265 |ano=2006|doi=10.1002/14651858.CD001265.pub2 |pmid=16855962}}</ref> As diferentes cepas de virus da gripe presentan resistencias variables á súa acción polo que é imposible predecir que grado de resistencia se atopara nunha futura pandemia.<ref>{{cita publicación periódica|apelidos=Webster |nome=Robert G. |título=H5N1 Influenza — Continuing Evolution and Spread |url=http://content.nejm.org/cgi/content/full/355/21/2174 |revista=N Engl J Med |volume=355 |número=21 |páxinas=2174–77 |ano=2006 |pmid=16192481 |doi=10.1056/NEJMp068205 |lingua=en |dataacceso=15 de agosto do 2015}}</ref>
 
Sábese que o oseltamivir é moito máis vulnerable ao desenvolvemento de resistencias que o é o zanamivir, debido á diferenza no seu modo de acción.<ref name=scielochile/> Con todo, o zanamivir é un medicamento inhalado, de modo que pode non ser adecuado para o tratamento dunha infección sistémica posto que as concentracións do zanamivir, aínda que moi boas no tracto respiratorio, non alcanzan un efecto sistémico adecuado.<ref name=scielochile/>
 
O oseltamivir úsase en dose profiláctica nos casos sospeitosos de neogripe A pra pasar a doses terapéutica cando o laboratorio confirma o diagnóstico
==== Inhibidores M2 (adamantanos) ====
 
Os antivirais [[amantadina]] e [[rimantadina]] foron deseñados para bloquear un [[canle iónico]] (proteína M2) e previr así a entrada do virus ás células hóspede. Estes fármacos son en ocasións eficaces fronte o Influenzavirus A se se administran precozmente, pero son sempre ineficaces fronte ao grupo B.<ref name= Stephenson>{{cita publicación periódica|apelidos=Stephenson |nome=I |autor2=Nicholson K |título=Chemotherapeutic control of influenza |url=http://jac.oxfordjournals.org/cgi/content/full/44/1/6 |revista=J Antimicrob Chemother |volume=44 |número=1 |páxinas=6–10 |ano=1999 |pmid=10459804 |doi=10.1093/jac/44.1.6}}</ref> A resistencia medida a amantadina e rimantadina en cepas americanas illadas de [[H3N2]] incrementouse ata un 91% no 2005.<ref>{{cita publicación periódica|título=High levels of adamantane resistance among influenza A (H3N2) viruses and interim guidelines for use of antiviral agents — United States, 2005–06 influenza season |url=http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5502a7.htm |revista=MMWR Morb Mortal Wkly Rep |volume=55 |número=2 |páxinas=44–6 |ano=2006 |pmid=16424859}}</ref> A actividade dos admantanos parece ser pouco eficaz contra as cepas H5N1.<ref name=scielochile />
== Complicacións ==
 
As complicacións da gripe ocorren máis a miúdo en pacientes maiores de 64 anos de idade, así como naqueles con certos trastornos crónicos, como [[cardiopatía|enfermidades cardíacas]] e pulmonares, [[diabetes mellitus]], [[hemoglobinopatía]]s, disfunción renal e inmunodepresión.<ref name=harrison /> A pulmonía é a complicación máis grave da gripe e pode presentarse como pneumonía gripal "primaria", pneumonía bacteriana secundaria ou pneumonía mixta, vírica e bacteriana.
 
==== Pneumonía vírica ====
 
{{AP|Pneumonía}}
É a menos frecuente pero a máis grave de todas as complicacións pneumónicas. Actualmente só aparece en pacientes con [[bronquite crónica]], [[enfisema]], cardiopatía -xeralmente con [[estenose mitral]]-, en deficiencias [[inmunoloxía|inmunolóxicas]]- como na diabetes mellitus, [[sida]], etc.- e xa máis raramente no [[embarazo]], frecuente na pandemia de 1918.
 
Aparece como cadro gripal que non se resolve e no que hai aumento da febre, expectoración escasa pero [[hemoptise|sanguiñolenta]], [[taquipnea]] con [[disnea|dificultade respiratoria]] intensa e, finalmente, [[cianose]] central.
 
O paciente tende a sentarse na cama pola aparición de [[ortopnea]], pois respira mellor sentado que estando incorporado.
 
Como en todas as pneumonías atípicas virais non hai consolidación pulmonar completa, os [[Alvéolo pulmonar|alveolos]] seguen ventilando e por iso a [[auscultación|exploración auscultatoria]] pode ser anódina, con [[murmurio vesicular]] normal.
 
Contrastando co anterior as radiografías de tórax mostran infiltrados moi difusos que son xeralmente bilaterais e centrais ([[hilio pulmonar|perihiliares]]). É conveniente pedir a radiografía anteroposterior e tamén a lateral esquerda para así evaliar mellor a extensión pneumónica. A gasometría arterial mostra intensa hipoxia.
 
O curso adoita ser moi grave e o ''[[Exitus|exitus letalis]]'', malia todas as terapias, adoita sobrevenir aos 7 días.
==== Pneumonía bacteriana ====
 
{{AP|Pneumonía bacteriana}}
As bacterias patóxenas máis frecuentes son ''[[Streptococcus pneumoniae]]'', ''[[Staphylococcus aureus]]'' e ''[[Haemophilus influenzae]]'', que probablemente están previamente na [[farinxe]] e causan a infección por diminuír as defensas broncopulmonares durante o cadro gripal.
 
A pneumonía bacteriana adoita comezar cando xa hai franca melloría do cadro gripal, uns 2-3 días tralo inicio da enfermidade.
 
O [[esputo]] faise [[pus|purulento]], a [[auscultación]] é de evidente consolidación pulmonar e as [[radiografía]]s de [[tórax]] mostran os signos habituais da [[pneumonía]].
 
As [[bacterias]] poden identificar por [[hemocultivo]] e menos frecuentemente por [[Cultivo (microbioloxía)|cultivo de esputo]], pero o virus gripal xa non se pode identificar por transcorrer máis dunha semana desde o inicio da enfermidade.
 
O prognóstico é moito mellor que o da pneumonía vírica dada a habitual eficacia dos [[antibiótico]]s se se aplican rápidamente, salvo que o xerme responsable sexa resistente a eles.
==== Pneumonía mixta ====
 
É un cadro clínico mestura dos dous anteriores pois hai empeoramento na fase aguda e posteriormente os síntomas son os típicos da pneumonía bacteriana e, quizais, a máis frecuente das complicacións pneumónicas.
 
A extensión adoita ser menor que a habitual na pneumonía vírica e responde ben aos antibióticos, o que induce a pensar que as bacterias son o axente patóxeno predominante.
=== Síndrome de Reye ===
 
{{AP|Síndrome de Reye}}
Nesta síndrome hai [[encefalopatía]] e dexeneración graxa do [[fígado]]. Aparece ocasionalmente na infección polo virus B da gripe e menos na infección polo A.<ref name=harrison /> Tamén aparece ás veces co [[virus varicela-zóster]] (VVZ).
 
Ao parecer está relacionado coa administración de [[aspirina]] en nenos e adolescentes [[puberdade|prepuberales]] (ata 16-18 anos) para o tratamento da gripe ou da [[varíola]].<ref>[https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001565.htm Síndrome de Reye] en Medlineplus {{es}}</ref>
 
Hai [[náusea]]s e [[vómito]]s durante un ou dous días, seguidos de trastornos mentais, desde [[Letargo|letarxia]] a [[Coma (medicina)|coma]],<ref name=tuotromedico/> con [[hepatomegalia]] (aumento do tamaño do fígado) e elevación dos niveis no [[soro sanguíneo]] das encimas [[aspartato aminotransferasa]] (GOT), [[alanina aminotransferasa]] (GPT) e [[Lactato deshidroxenase|LDH]] en sangue, pero permanecendo a [[bilirrubina]] normal e sen presentar [[ictericia]].<ref>[http://www.icf.uab.cat/es/pdf/informacio/bg/bg9.86e.pdf El síndrome de Reye y su relación con el ácido acetilsalicílico] en Butlletí groc Universidade Autónoma de Barcelona {{es}}</ref>
A mortalidade descendeu ao 20% aínda que nestes casos o prognóstico é moi malo ou mortal.<ref name=tuotromedico>[http://www.tuotromedico.com/temas/sindrome_de_reye.htm Síndrome de Reye] {{es}}</ref> Nas [[autopsia]]s de pacientes falecidos da síndrome de Reye non se adoita atopar o virus nin en [[cerebro]] nin en [[fígado]].{{Cómpre referencia}}
=== Outras ===
 
Outras complicacións menos frecuentes descritas en asociación coa gripe inclúen:
 
* [[Traqueite]].
* Exacerbación de [[bronquite crónica]], que con frecuencia evoluciona a descompensación e [[insuficiencia respiratoria]]s.
* [[Sinusite]] e [[otite media]], que teñen a sintomatoloxía e requiren o tratamento habitual.
* Musculares, como a [[miosite]], [[rabdomiolise]] e como consecuencia [[mioglobinuria]].
 
Xa máis raramente, pero que si foron frecuentes na pandemia de 1918, poden presentarse:
 
* [[Miocardite]]
* [[Pericardite]].
 
Outras complicacións neurolóxicas, de presentación moi ocasional, son [[parálise]] de [[pares craniais]], [[mielite]], [[xordeira]], [[afasia]], [[hemiplexía]], [[síndrome de Guillain-Barré]] e [[psicose]], pero a relación co proceso gripal non está totalmente demostrada.<ref name=harrison />
== Prognóstico ==
 
A maioría das persoas que contraen a gripe recupéranse nunha ou dúas semanas (unha de enfermidade e outra de convalecencia), pero algunhas desenvolven complicacións graves como pneumonía.<ref name=vacunascielo/> Segundo a [[OMS]]: "Cada inverno, dez millóns de persoas contraen a gripe. A maioría só enferman e auséntanse do traballo durante unha semana, pero a poboación anciá presenta un maior risco de complicacións mortais. Sabemos que a cantidade de falecementos anuais é duns centos de miles de individuos, pero mesmo nos países desenvolvidos as cifras son incertas porque as autoridades médicas non adoitan verificar quen morre realmente a consecuencia da gripe e non doutros cadros parecidos".<ref>Peter M. Sandman and Jody Lanard [http://www.paho.org/English/DD/PIN/Number22_article1a.htm "Bird Flu: Communicating the Risk"] 2005 ''Perspectives in Health Magazine'' Vol. 10 issue 2.</ref> Incluso a poboación sa pode verse afectada e a calquera idade poden producirse complicacións graves. O grupo de poboación de persoas por encima dos 50 anos, os nenos pequenos e a poboación de calquera idade con patoloxía crónica teñen maior risco de padecer esas complicacións, como [[pneumonía]], [[bronquite]], [[sinusite]] ou [[otite]].<ref name=CDCkeyfacts>[http://www.cdc.gov/flu/protect/keyfacts.htm Key Facts about Influenza (Flu) Vaccine] CDC publication. Published October 17, 2006. Accessed 18 Oct 2006.</ref>
== Prevención ==
 
Os suplementos vitamínicos demostráronse inútiles, tanto os de [[vitamina C]] (inocua pois a sobrante adóitase eliminar por ouriños) como os da [[vitamina D]], coa que hai que levar máis coidado pois ao ser liposoluble e non hidrosoluble pode acumularse e provocar [[Hipercalcemia aguda|intoxicación]] se se dan doses altas.
 
=== Vacinación ===
 
Existen vacinas e antivirais para a profilaxe e o tratamento das infeccións polo virus da gripe. As vacinas están formuladas a partir de virus inactivados ou [[Vacina intranasal viva contra a influenza|virións atenuados]] da gripe humana H1N1 e H3N2, así como os dos virus da influenza B. Debido a que a antixenicidade dos virus salvaxes evolucionan, as vacinas se reformulan anualmente. Con todo, cando a antixenicidade das cepas que forman parte das vacinas e a dos virus salvaxes que circulan entre a poboación non coinciden, as vacinas deixan de ser efectivas. Noutras ocasións, mesmo cando ambas as antixenicidades coinciden, pódese dar o caso de que aparezan mutantes que escapan á vacina. Os fármacos máis frecuentes inclúen a amantadina, que inhibe a perda da envoltura dos virións ao interferir con M2, e oseltamivir, que inhibe a liberación dos virións das células infectadas ao interferir con NA. Con todo, os mutantes que son capaces de escapar á vacina xeráronse, principalmente, en ex-usuarios de drogas e con menor frecuencia para o último fármaco.<ref>{{Cita publicación periódica|apelido= Suzuki |nome= Yoshiyuki |título= Natural Selection on the Influenza Virus Genome |url= https://academic.oup.com/mbe/article/23/10/1902/1096939 |revista=Mol. Biol. Evol |volume=23 |número=10 |páxinas=1902-1911 |ano=2006 |pmid=16818477 |doi=10.1093/molbev/msl050}}</ref>
 
Realizáronse varios estudos co obxectivo de demostrar a inmunoxenicidade da vacina inactivada contra a gripe. En [[1976]] atopouse que dita inmunidade persistía ao cabo de tres anos posterior á vacinación do tipo monovalente A.<ref name=scielohistoria /> Un ano despois reportouse que os individuos vacinados durante unha epidemia de influenza tipo A presentaban inmunidade a partir do oitavo ou noveno día despois da vacinación e persistía ao cabo dun ano. En [[1982]] comprobouse a eficacia da vacina trivalente en 75 recrutas do exército italiano e centos doutros voluntarios doutros países.<ref name=scielohistoria>MANCINI, Dalva A. Portari, NASCIMENTO, Elvira M. Mendes do, TAVARES, Valéria Rosa et al. Vacina inativada contra gripe trivalente: estudo comparativo da resposta imunitária pelos métodos de inibição de hemaglutinação e da hemólise radial simples. Rev. Saúde Pública [online]. 1985, vol. 19, no. 5 [citado 2008-09-10], pp. 438-443. Disponível em: [http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101985000500007&lng=pt&nrm=iso]. ISSN 0034-8910. doi: 10.1590/S0034-89101985000500007.</ref>
[[Ficheiro:Defense.gov News Photo 041028-N-9864S-021.jpg|miniatura|Vacinación de [[exército|persoal militar]].]]
A vacinación antigripal está amplamente recomendada para grupos de alto risco,<ref name=vacunascielo /> que son aqueles en os que as complicacións da gripe poden ser graves:
 
* Maiores de 60 anos
* Menores de 5 anos
* Inmunodeprimidos (diabetes, sida, trasplantados, etc.).
* Con enfermidade grave previa especialmente respiratoria (enfisema, bronquite etc) ou cardíaca (infarto de miocardio, valvulopatías, insuficiencia, etc.).
 
Ademais dos grupos de risco é habitual a vacinación anual do persoal de servizos sociais básicos como [[médico]]s, [[Mestre|docentes]], [[bombeiro]]s ou militares.
 
En xeral a vacina adminístrase a todo aquel con maior indefensión ante as complicacións por déficit inmunitario e tamén a todo aquel que o solicite dadas as súas escasas contraindicacións (hipersensibilidade ou alerxia ás proteínas de ovo ou aos antibióticos usados no cultivo dos virus), a fin de dificultar a transmisión todo o posible.
 
A vacinas fronte ao virus da gripe poden fabricarse seguindo diferentes procesos: o máis habitual é o cultivo de virus en [[proteína]]s de [[Ovo (alimento)|ovo]] de [[galiña]]. Tras a súa purificación o virus é inactivado (mediante o uso de axentes químicos ([[deterxente]]s) ou físicos para producir unha vacina que poden ser de virus íntegros ou fraccionados, estas últimas son de elección en nenos por ocasionar menor número de reaccións febrís. Tamén poden realizarse cultivos de virus en proteínas de ovo ata que perden o seu [[virulencia]] xerando así vacinas.
 
[[Vacina contra a gripe atenuada viva|As de virus vivos atenuados para administración nasal]]<ref name=Hilleman /> son menos aconsellables en inmunodeprimidos.
 
A eficacia destas vacinas é variable e non se atopan grandes diferenzas entre as vacinas de virus fraccionado (subviróns) e as vacinas de subunidades, en termos de [[wiktionary:é:inocuo|inocuidade]], [[Efecto adverso (medicina)|reactoxenicidade]] e [[Sistema inmunitario|inmunidade]] en adultos e anciáns.<ref name=comparacion />
 
Debido á alta [[taxa]] de [[mutación]] do virus unha formulación vacunal concreta confire inmunidade durante non máis duns poucos anos. Cada ano a OMS realiza unha predición sobre que [[cepa (bioloxía)|cepa]] do virus é máis probable que sexa a causante da seguinte onda, permitindo así á [[industria farmacéutica]] o desenvolvemento das vacinas máis apropiadas contra esas cepas.<ref name= WHOrecommendation /> As vacinas tamén se poden desenvolver para protexer ás aves de curral de consumo humano da gripe aviaria. Estas vacinas poden ser eficaces contra múltiples cepas e son usadas xunto co sacrificio selectivo dos animais con maior risco de transmisión de cepas mutadas, como parte dunha estratexia de prevención con obxecto de evitar ou reducir as posibles epidemias e pandemias en humanos.
 
É posible estar vacinado e aínda así contraer a gripe (un de cada 5 casos) pois a vacina ten unha eficacia de ao redor do 80%. A vacina elabórase antes de cada tempada de gripe para unhas cepas específicas pero pode suceder que se produza a propagación dalgunha cepa non prevista ou mutada. Tárdase ao redor de seis meses en formular e fabricar masivamente unha nova vacina; en ocasións unha nova ou imprevista cepa propágase durante ese período e consegue infectar a moita xente antes de dispoñer dos millóns de doses vacunais necesarias (como sucedeu na epidemia de gripe Fujian (H3N2) na tempada de gripe 2003/04).<ref>{{Cita publicación periódica|autores=Holmes E, Ghedin E, Miller N, Taylor J, Bao Y, St George K, Grenfell B, Salzberg S, Fraser C, Lipman D, Taubenberger J |título=Whole-genome analysis of human influenza A virus reveals multiple persistent lineages and reassortment among recent H3N2 viruses |revista=PLoS Biol |volume=3 |número=9 |páxinas=e300 |ano=2005 |pmid=16026181 |doi=10.1371/journal.pbio.0030300}}</ref> Tamén é posible infectarse xusto antes da vacinación e enfermar coa cepa supostamente cuberta pola vacina, xa que a vacina tarda unhas dúas semanas en lograr a súa máxima efectividade.<ref name=CDCkeyfacts />
 
A tempada 2006/07 foi a primeira na que o [[Centros para o Control e Prevención de Enfermidades|CDC]] recomendou a vacinación anual dos nenos menores de 5 anos.<ref name=cdcreport>[http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5510a1.htm Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)] CDC report (MMWR 2006 Jul 28;55(RR10):1–42) visto 19 de oct 2006.</ref>
 
As vacinas contra a gripe son seguras e de cando en cando repórtanse efectos adversos. Os efectos secundarios máis frecuentes son dor, enroxecemento e leve edema no sitio da [[inxección (medicina)|inxección]] (20%), [[cefalea|dor de cabeza]], [[malestar]] e [[Astenia|debilidade xeneralizada]]. Con menos frecuencia observáronse [[mareo]]s e [[hipotensión]]. En 1-2% dos casos hai febre e síntomas constitucionais. Pode causar tamén [[Sistema inmune|reaccións inmunitarias]] que se asemellan a unha infección real polo virus, ou a síntomas xerais de infección (moitos síntomas catarrais ou gripais son, en realidade, síntomas xerais inespecíficos de infección), aínda que dunha maneira leve e transitoria.
 
Os casos máis graves inclúen reaccións [[alerxia|alérxicas]] e [[broncoespasmo]].<ref name=comparacion>MORALES, A., ARIAS SALAZAR, J., SALAZAR, Y. et al. A randomized controlled trial comparing split and subunit influenza vaccines in adults in Colombia. Medicina (B. Aires). [online]. mayo/jun. 2003, vol.63, no.3 [citado 10 setembro de 2008], p.197-204. Disponible en la World Wide Web: [http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802003000300002&lng=es&nrm=iso]. ISSN 0025-7680.</ref> por reacción fronte a algún dos compoñentes da vacina (residuos das proteínas do ovo ou dos antibióticos empregados para a súa elaboración); non obstante este tipo de reaccións son extremadamente infrecuentes.<ref>[http://www.cdc.gov/flu/about/qa/flushot.htm Questions & Answers: Flu Shot] CDC publication updated 24 de julio de 2006. Visto 19 de oct 06.</ref>
 
== Notas ==
{{Listaref|30em}}
 
== Véxase tamén ==
{{commonscat|Influenza}}
=== Bibliografía ===
'''Xeral'''
* [http://web.archive.org/web/http://content.nejm.org/353_13_1374/NEJM_1374-1385_spanish.pdf Artigo (en castelán) sobre a gripe aviar no New England Journal of Medicine]
* Bernd Sebastian Kamps, Christian Hoffmann and Wolfgang Preiser (Eds.) [http://www.InfluenzaReport.com/ Influenza Report 2006] Editorial Flying 2006.
* [http://jama.ama-assn.org/cgi/data/293/8/1024/DC1/1 Gripe] (en castellano). [[JAMA|The Journal of the American Medical Association.]]
* Samuel Baron, ''et al.'' ''[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=mmed Medical Microbiology]'' Cuarta Edición, The University of Texas Medical Branch at Galveston, 1996, ISBN 0-9631172-1-1.
* Cox NJ, Subbarao K. "Influenza". ''Lancet''. 1999 Oct 9;354(9186):1277–82. PMID 10520648
 
'''Historia'''
* Edwin D. Kilbourne, "[http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/05-1254.htm Influenza Pandemics of the 20th Century]", ''Emerging Infectious Diseases'' Número Especial: Influenza, Vol. 12, No. 1, xaneiro de 2006
* Richard Collier, ''The Plague of the Spanish Lady'', Editorial Macmillan (Londres), 1974, ISBN 0-7490-0246-8
* John M. Barry, ''The Great Influenza: the Epic Story of the Deadliest Plague in History'', Penguin, 2004, ISBN 0-670-89473-7
 
'''Microbioloxía'''
* Webster RG, Bean WJ, Gorman OT, Chambers TM, Kawaoka Y. [http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=1579108 "Evolution and ecology of influenza A viruses"] ''Microbiol Rev.'' 1992 Mar;56(1):152–79. PMID 1579108
* Scholtissek C. "Molecular epidemiology of influenza". ''Arch Virol Suppl.'' 1997;13:99–103. PMID 9413530
 
'''Patoxénese'''
* Adolfo García-Sastre "[http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/05-1186.htm Antiviral Response in Pandemic Influenza Viruses]" ''Emerging Infectious Diseases'' Special Issue: Influenza Vol. 12, No. 1, xaneiro 2006
* Zambon MC. "The pathogenesis of influenza in humans". ''Rev Med Virol.'' 2001 Jul–Ag;11(4):227–41. PMID 11479929
 
'''Epidemioloxía'''
* Walter R. Dowdle "[http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/05-1013.htm Influenza Pandemic Periodicity, Virus Recycling, and the Art of Risk Assessment]" ''Emerging Infectious Diseases'' Special Issue: Influenza Vol. 12, No. 1, xaneiro de 2006
* Horimoto T, Kawaoka Y. "[http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=11148006 Pandemic threat posed by avian influenza A viruses"]. ''Clin Microbiol Rev.'' 2001 Jan;14(1):129–49. PMID 11148006
* [http://www.who.int/wer/wer8126.pdf Epidemiology of WHO-confirmed human cases of avian influenza A(H5N1) infection]
 
'''Prevención e tratamento'''
* CDC 2005. Centers for Disease Control. [http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5408a1.htm Prevention and Control of Influenza Recommendations] of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2005; 54 (RR08): 1–40.
* Arnold S. Monto, "[http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/05-1068.htm Vaccines and Antiviral Drugs in Pandemic Preparedness]", ''Emerging Infectious Diseases'' Special Issue: Influenza Vol. 12, No. 1, xaneiro de 2006
* MOUNIER-JACK, Sandra, JAS, Ria y COKER, Richard. [http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007001200012&lng=es&nrm=iso Progresos y deficiencias de los planes estratégicos nacionales europeos para afrontar una gripe pandémica.] Bull World Health Organ [online]. 2007, vol. 85, no. 12 [citado 09 Set 2008], pp. 923-929. ISSN 0042-9686. doi: 10.1590/S0042-96862007001200012.
 
'''Investigación'''
* Peter Palese, "[http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/05-1043.htm Making Better Influenza Virus Vaccines?]", ''Emerging Infectious Diseases'' Special Issue: Influenza Vol. 12, No. 1, xaneiro 2006
* [http://web.archive.org/20060824004040/www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/recommendationvaccine.pdf WHO (PDF) contains latest Evolutionary "Tree of Life" for H5N1] article ''Antigenic and genetic characteristics of H5N1 viruses and candidate H5N1 vaccine viruses developed for potential use as pre-pandemic vaccines'' publicado el 18 de agosto de 2006
* [http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_EPR_GIP_2006_3C.pdf WHO's assessment of Flu Research] novembro de 2006.
 
=== Outros artigos ===
* [[Gripe española]]
* [[Gripe aviaria]]
* [[Gripe porcina]]
* [[Gripe A (H1N1)]]
* [[Gripe A (H1N1) en Galicia]]
 
=== Ligazóns externas ===
* "[http://www.sergas.es/MostrarContidos_Portais.aspx?IdPaxina=62535 O que tes que saber sobre a gripe está na túa man]", información sobre a doenza na web do [[Sergas]].
{{Control de autoridades}}
 
[[Categoría:Gripe| ]]
[[Categoría:Artigos que toda Wikipedia debería ter (Ciencia)]]
Traído desde «https://gl.wikipedia.org/wiki/Gripe»