|
}}<includeonly>[[Categoría:Artigos sen formato wiki]]</includeonly>
<noinclude>{{Uso de marcador}}[[Categoría:Marcadores de mantemento de artigos]]</noinclude>
== TOXICIDADE DO PARACETAMOL ==
'''
CARACTERÍSTICAS XERAIS:'''
O Paracetamol é un fármaco analxésico que actúa inhibindo a síntese de [[prostaglandinas]] (as responsables de aparición da dor), tamen ten propiedades antipiréticas que atenuan os estados febrís. A pesar de pertencer ó grupo dos [[AINEs]] (antiinflamatorios non esteroideos) carece de propiedades antiinflamatorias significativas; existe en diversas formas farmacéuticas para facilitar a súa administración por vía rectal, intravenosa ou oral.
É un fármaco de libre disposición, que está presente en prácticamente tódolos fogares, o que pode facer pensar que é unha sustancia inócua, cando non o é. De feito ten un índice terapéutico reducido, esto ven a dicir que a dose normal está cercana a sobredose, por esto é un composto relativamente perigoso.
Unha dose única de 10g ou doses continuadas de 5g/día nunha persoa sá e non consumidora de alcohol ou 4g/día nun consumidor de alcohol pode causar danos importantes no fígado.
Se non se trata adecuadamente no momento oportuno a sobredose de Paracetamol provoca fallo hepático seguido de morte en poucos días.
'''INDICACIÓNS TERAPÉUTICAS''':
O Paracetamol utilízase para o tratamento sintomático da dor de calquera etioloxía de intensidade moderada como é o caso de dores postoperatorias, dores postparto, reumáticos, lumbago, ciáticas, neuralxias, dores musculares, dismenorrea, cefaleas e odontalxias. Estados febrís.
'''
DOSES TERAPÉUTICAS E TÓXICAS''':
O Paracetamol absórbese rápidamente alcanzando concentracións máximas no plasma ás 2 horas tras a inxesta. A concentración plasmática terapéutica é de 10-20µg/ml e presenta unha vida media de 2-4horas.
A dose terapéutica oscila entre 10-15mg/Kg (dose máxima recomendada: 80mg/kg) en nenos; e 250-1000mg (dose máxima recomendada: 4g ó día) en adultos.
A dose tóxica mínima é de 150mg/kg en nenos e 10g en adultos, ó día.
Estos valores veñen variando en función, sobre todo, dos niveis basais de glutatión ainda que tamén inflúen outros factores
'''
MECANISMO DE TOXICIDADE''':
O Paracetamol metabolízase a compostos inactivos (90%) por combinación con sulfato e glucurónido, logo estas sustancias elimínanse por vía urinaria. Do 10% restante unha parte excretase directamente polos riles e unha pequena parte é metabolizada polo sistema Citocromo P-450; este oxida ó Paracetamol para producir un intermedio moi reactivo e electrofílico a NAPQI (N-acetil-p-benzoquinoneimina), este composto en condicións normais neutralízase por acción do glutatión, isto é, formase Cisteína e Mercaptano que son compostos que carecen de toxicidade.
En episodios de toxicidade por Paracetamol as vías metabólicas do sulfato e do glucurónido esgótanse e a NAPQI pode reaccionar libremente coas membranas celulares, causando amplios danos e morte de moitos hepatocitos dando como resultado necrose hepática aguda.
En resumen, o Paracetamol en sí non é tóxico pero sofre procesos de biotransformación a partir dos cales se orixina un composto tóxico responsable dos efectos indesexables.
'''
FACTORES QUE A MODIFICAN''':
Do mencionado no punto anterior concluimos os factores que poden influir na toxicidade do paracetamol:
● Inducción do Citocromo P-450: producido por outros medicamentos (tuberculostáticos e anticonvulsionantes) ou por consumo crónico de alcohol. É importante comentar que a inxesta aguda de alcohol pode chegar a ser protectora frente o dano producido por paracetamol, isto é porque compite no seu metabolismo por unha subfamilia do citocromo e por tanto diminue así a producción de NAPQI, recordemos a causante do dano hepatocelular.
●Depleción do glutatión: En periodos de xaxún e desnutrición, situacións bastante frecuentes no alcoholismo poden dar a depleción do glutatión e por tanto aumenta o risco de toxicidade do Paracetamol.
●Factores xenéticos: As diferencias na susceptibilidade a intoxicación por Paracetamol pode estar explicada polo polimorfismo que presentan os diferentes citocromos. Tamén é importante ter en conta que a glucorinación diminuída no [[Síndrome de Gilbert]] aumenta a toxicidade por Paracetamol.
----
'''-DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA INTOXICACIÓN AGUDA'''
O principal risco da intoxicación con paracetamol é a necrose hepática.
Nun paciente cun consumo excesivo de paracetamol pódese producir unha intoxicación
que pode rematar nunha lesión hepática.
Despois dunha sobredose, débense medir os niveis plasmáticos entre as 4 y 24 horas
postinxesta. Niveis tomados antes das 4 horas non son válidos para tomar unha
decisión.O valor obtido avalíase dacordo ó nomograma de Rumack-Matthew
O cadro clínico da intoxicación por paracetamol caracterízase fundamentalmente por
una hepatopatía, que nos casos mais graves remata nunha necreose hepática, e pódese
dividir en catro etapas clínicas ben diferenciadas segundo o intervalo de tempo que
transcurre desde el momento da inxesta :
1. A etapa I é, xeralmente un periodo latente.Considérase entre as 0 e 24 horas trala
inxesta. Os enfermos,xeralmente, atópanse completamente asintomáticos pero tamén
poden presentar náuseas, vómitos e malestar xeral.
2.Etapa II (24 a 72 h): Comezan as evidencias de hepatotoxicidade nos exames de
laboratorio, ó mesmo tempo que poden aparecer outros síntomas coma dor no
hipocondrio dereito (zona do abdomen onde se atopa o fígado) con hepatomegalia
(aumento do tamaño do fígado). Tamén pode aparecer concomitantemente oliguria (o
enfermo orina pouco) e pancreatite.
3.Etapa III (72 a 96 h): Chégase ó máximo de elevación de transaminasas(pódense
exceder niveis de 10.000 IU/mL). Clínicamente pode haber ictericia (cor amarela na pel
e mucosas), encefalopatía e coagulopatía. Entre o 25 e o 50% dos afectados presenta
insuficiencia renal por necrosis tubular aguda.
4.Etapa IV (dos 4 días as 2 semanas): Os pacientes que sobreviven á etapa anterior
entran nunha etapa de recuperación (a duración depende da gravedade das etapas
anteriores). Os cambios histolóxicos afectan preferentemente á zona centrolobulillar.
O diagnóstico diferencial debe incluir a hepatite isquémica,a hepatite viral,a toxicidade
por outras drogas ou toxinas e o síndrome de Reye(en rapaces menores de 16 anos).
O diagnóstico de toxicidade por uso crónico de paracetamol é bastante máis difícil,
porque os síntomas son de presentación máis insidiosa e o dato da inxesta do fármaco
non sempre é obtido na avaliación inicial.Débese sospeitar hepatotoxicidade por
paracetamol cando un paciente con factores de risco (alcoholismo, xexún, uso de
inductores do citocromo P450) tomou máis de 4 g nun período de 24 h) .
'''NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW'''
E unha gráfica predictiva da gravidade da intoxicación. Nela relaciónanse as
concentracións ou niveis plasmáticos de paracetamol no sangue obtido do paciente
(entre as 4 e as 24 horas despois da inxesta) co tempo transcurrido entre a inxesta e a obtención
da mostra. Se o cruzar ámbolos dus datos o punto cae na zona da gráfica situada por
enriba da liña de risco, trátase de unha intoxicación grave, que precisa de tratamento con
antídoto (N-Acetil-cisteína). Cando cae por debaixo e unha intoxicacion leve, e non
precisa de antídoto. Esta gráfica, non obstante, ten unhas indicaions limitadas, e ante a
dúbida, debería indicarse o antídoto.
'''TRATAMENTO'''
O tratamento da intoxicación por paracetamol baséase en dous eixes:
Descontaminación gastrointestinal con carbón activado e o uso de N-acetilcisteína
(NAC).
'''-Descontaminación:''' O uso de carbón activado está indicado en tódolos pacientes que se
presentan nas primeiras 4 horas postinxesta(O carbón activado adsorbe o paracetamol,
diminuíndo a súa absorción nun 90%). Tamén está indicado se existe inxestión de
preparados de liberación prolongada ou inxesta simultánea de drogas que retarden o
vaciamiento gástrico. O carbón activado débese administrar nunha dose única de 1 g/Kg. O
carbón activado pódese unir ó NAC cuando se administra conxuntamente, pero a súa absorción(do NAC)é maior que a requerida para revertila toxicidade por paracetamol, polo que non se recomenda
aumentala dose do antídoto.
'''-N-acetilcisteína (NAC):''' É un precursor do glutatión que serve para previr a toxicidade
por paracetamol ó limitar a acumulación de NAPQI. Además pódese unir directamente
á NAPQI como sustituto do glutatión e aumenta a vía non tóxica de sulfatación do
paracetamol. En etapas máis tardías da intoxicación, a NAC é beneficioso a través de
mecanismos antiinflamatorios e antioxidantes además de ter propiedades
inotrópicas e vasodilatadoras.
As indicacións de tratamento con NAC son:
1) Pacientes con concentracións plasmáticas sobre a líña de toxicidade posible no
nomograma de Rumack-Matthew .
2) Inxesta única superior a 7,5 g nun adulto (ou 150 mg/Kg en niños) se non podemos
contar con niveis dentro das primeiras 8 horas.
3) Pacientes con hora de inxestión descoñecida e niveis plasmáticos alrededor dos 10
μg/mL.
4)Pacientes con historia de consumo excesivo de paracetamol e evidencias de
hepatotoxicidade nos exames de laboratorio.
'''- Outras medidas:''' O emprego de cimetidina co fin de inhibilo citocromo P450 non tivo
o efecto agardado. A hemodiálise e a hemoperfusión son alternativas de manexo que
tampouco demostraron un beneficio claro . O emprego de sistemas de diálise hepática
(por ejemplo MARS) podería ser de utilidade en casos que se presentan con máis de 10
horas de evolución.
A máxima eficacia da NAC producese cando se usa dentro das primeras 10 horas
despois da inxesta, reduciendo a hepatotoxicidad de 50 a 5% e a mortalidade global
dun 8 ó 0%. Nembargantes, o uso máis tardío tamén é beneficioso nestos pacientes.
'''PRONÓSTICO'''
Se a administración do antídoto é o suficientemente rápida os problemas hepáticos non
son clínicamente relevantes.En caso contrario(ou en pacientes malnutridos,con
hepatite,alcohólicos,etc..)pode ser preciso o trasplante hepático.A hepatotoxicidade
severa defínese como un aumento de transaminasas por enriba de 1000 U/L .En
conxunto, a mortalidade global non supera o 2 %, inda que pode alcanzar el 47 % se
sucede insuficiencia hepática.
'''BIBLIOGRAFIA'''
Instituto Químico Biológico
[http://www.iqb.es]
Vademecum
[http://www.vademecum.es]
Agencia Española del Medicamento.
[http://www.agemed.es]
Enfermedades del hígado.Pontífica Universidad Católica de Chile. [http://www.hepatitis.cl]
Wikipedia:
[http://www.es.wikipedia.org]
----
- http://www.hepatitis.cl/paracetamol.htm#Cheung_
- Medicina de familia: Principios y práctica.Autor: Robert B. Taylor.Editorial Elsevier España.
| 